Cancer : elle reçoit 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein

De l’aveu même de l’Institut de cancérologie de Bourgogne, où a eu lieu, l’erreur médicale, il s’agit d’une situation "assez incompréhensible". Comme le rapporte France 3 Bourgogne-Franche-Comté, une femme soignée dans cet institut situé à Dijon pour un cancer du sein a subi 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein, avant que les soignants ne se rendent compte de leur erreur le 26 mars dernier.

La patiente avait alerté l'équipe médicale

Durant tout le mois de février, cette femme devait recevoir des séances de radiothérapies pour traiter son cancer du sein après avoir subi une opération préalable au sein gauche. "Or, lors de la préparation du traitement, il y a eu erreur : le médecin a écrit « sein droit » au lieu de « sein gauche »", explique le Dr Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de Dijon à France 3. "Normalement, il y a un certain nombre de procédures et de vérifications. Mais là, ça n'a pas été détecté."

L'erreur a finalement été constatée un mois plus tard, lors de la consultation de suivi post-traitement. Une bévue d'autant plus inquiétante, que la patiente semble avoir alerté l'équipe médicale de cette méprise, sans être écoutée. "A priori, elle s'en est rendue compte", poursuit le Dr Lagneau. "Elle dit qu'elle l'a signalé à un manipulateur au début du protocole, mais que ça n'a pas été pris en compte. Ça, ce n'est pas normal."

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"Il y a un traumatisme psychologique"

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a classé l'incident en niveau 2 sur 7 sur l'échelle ASN-SFRO des événements inattendus en radiothérapie. Soit comme étant un "événement occasionnant ou susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou fonction", avec "une altération minime ou nulle de la qualité de la vie". 

Le Dr Edouard Lagneau indique que la patiente "n'aura pas de séquelles" et que le traitement "n'a pas généré d'effets secondaires, mis à part quelques effets cutanés de type rougeurs, mais qui se sont résorbées par la suite (...) En revanche, il y a un traumatisme psychologique", affirme le radiothérapeute. 

L’Institut de cancérologie de Bourgogne doit fournir sous deux mois un compte-rendu analysant les causes de l'erreur médicale ainsi que le plan des actions correctives prévues par l'établissement pour éviter ce genre de faute à l'avenir.

D'autres cas similaires signalés

Dans le même temps, l'ASN note un autre cas similaire survenu au Centre de Cancérologie du Grand Montpellier (Hérault) et dont elle a été informée le 25 mars. Une patiente a reçu huit séances de radiothérapie sur les 25 prévues du mauvais côté. L'autorité a également classé cet événement en niveau 2 sur 7 sur l'échelle ASN-SFRO.

En novembre dernier, le CHU Bretonneau de Tours (Indre-et-Loire) avait également fait l'objet d'un rapport de l'ASN. Une femme avait reçu 25 séances de radiothérapies sur le sein gauche alors que les médecins devaient soigner le droit.

Face à la "recrudescence" de ces signalements, l'Autorité de sûreté nucléaire appelle "à nouveau l’attention des professionnels de la radiothérapie sur la nécessité d’évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité".