Césarienne : l'accouchement chirurgical

Césarienne : qu'est-ce que c'est ?

Une naissance sur cinq est faite par césarienne en France. Cette intervention consiste à extraire l'enfant de l'utérus de sa mère en incisant la paroi utérine.

Contrairement à la légende, le mot "césarienne" ne vient pas de Jules César. Le célèbre empereur n'a vraisemblablement pas pu naître par césarienne. Cette chirurgie était loin d'être maîtrisée à l'époque (100 av. J-C) et de nombreux textes rapportent que sa mère aurait vécu très âgée.

Pour trouver l'origine du mot, il faut plutôt s'intéresser à la racine étymologique. Césarienne viendrait du verbe latin caedare qui veut dire couper, inciser. Pendant des siècles, l'idée de la césarienne va animer les accoucheurs et les chirurgiens mais sans résultat. Les femmes y laissent bien souvent la vie, dans un bain de sang. Il faut attendre la fin du XIXe siècle pour qu'une technique chirurgicale soit mise au point.

La césarienne, toute une histoire

Les premières césariennes sont évoquées il y a plusieurs millénaires dans la mythologie. Mais c'est à l'époque romaine qu'une loi oblige réellement à extraire le bébé en cas de décès de la mère. Cette idée de césarienne post-mortem sera reprise au Moyen-Âge par la religion chrétienne.

Ce n'est qu'à la Renaissance que naît l'idée de sortir un bébé vivant chez une femme vivante. La première césarienne réussie daterait de 1500 et aurait eu lieu en Suisse. "Un homme aurait extrait le bébé de son épouse qui ne voulait pas sortir, raconte le Dr Paul Cesbron, gynécologue-obstétricien, cette extraction se serait fait rapidement, elle aurait soulagé la femme, le bébé serait resté vivant et cette femme aurait eu d'autres enfants par la suite".

Cette césarienne a-t-elle vraiment eu lieu ? Le mystère demeure. Mais une chose est sûre, la technique n'est toujours pas au point. Pendant plusieurs siècles, les médecins continuent pourtant de pratiquer des césariennes. C'est le cas de Jean-Louis Baudeloque, célèbre médecin accoucheur de la fin du XVIIIe siècle qui parvient à sauver 40% de ses patientes.

Mais la grande majorité des femmes continuent de mourir d'hémorragie. En 1876, un médecin italien, Eduardo Porro, propose alors une solution radicale : enlever l'utérus de sa patiente. Il sauve ainsi la mère et l'enfant mais au prix d'un corps mutilé. Il faut attendre 1882 pour que le médecin allemand Max Saenger propose une nouvelle technique : "Ce médecin qui ferme avec des fils d'argent et de soie, par la réalisation de la fermeture de l'utérus, va permettre un progrès considérable à la césarienne qui devient de plus en plus réalisable", explique le Dr Cesbron.

C'est surtout avec l'apparition des antibiotiques après la Seconde Guerre mondiale que les conditions de la césarienne vont nettement s'améliorer jusqu'à aujourd'hui où cette intervention est parfaitement maîtrisée.

Césarienne : quand est-elle pratiquée ?

En France, près d'une femme sur cinq donne la vie par césarienne. Parfois dans l'urgence, mais dans près de la moitié des cas, la césarienne est programmée à l'avance selon la Haute autorité de santé (HAS).

Dans son rapport publié en mars 2012, la HAS constate des disparités dans le nombre de césariennes pratiquées selon les départements mais aussi les établissements.

On peut réaliser une césarienne en fonction de la position du bébé dans la cavité maternelle. Par exemple, quand le bébé se présente par l'épaule ou en position transversale, en position de siège ou encore si le placenta s'est déplacé à l'entrée du col. Normalement le placenta est situé en haut. Dans le cas où il est plus bas, il est praevia et il empêche le passage du bébé au moment de l'accouchement.

Les médecins mesurent le diamètre de la tête et le comparent à la taille du bassin de la maman. Quand le rapport entre les deux pose problème, on peut envisager une césarienne (mais on sait que les os du bassin peuvent s'écarter au moment de l'accouchement).

Autre cause de césarienne, les grossesses multiples. Dans ce cas, les césariennes sont rarement obligatoires mais elles sont pratiquées par précaution dans plus de 60% des cas. En France, le nombre d'accouchements par césarienne a doublé en vingt ans.

Césarienne programmée : sur quels critères ?

C'est en général à huit mois et demi de grossesse qu'une césarienne programmée à terme est planifiée. Elle est proposée si des difficultés dans le déroulement de l'accouchement sont prévisibles et peuvent entraîner des conséquences pour la mère ou l'enfant. En voici les différentes indications :

- Si la mère a déjà subi une césarienne : on lui proposera parfois une seconde césarienne mais la possibilité d'un accouchement par les voies naturelles peut aussi être discutée avec l'équipe médicale.

- Si le bébé se présente par le siège : la césarienne n'est pas obligatoire mais peut être recommandée dans certains cas particuliers.

- Si le poids estimé du bébé est trop important (supérieur à 4 kilos) : la césarienne est envisagée en tenant compte de certains critères concernant la mère comme par exemple la présence de diabète.

- Si la mère attend des jumeaux : la césarienne est envisagée en fonction de la présentation des bébés mais elle n'est pas systématique.

- Si la mère est porteuse de certains virus (HIV, hépatite C ou B, herpès) : la césarienne est nécessaire dans certains cas afin de prévenir la contamination de l'enfant lors du passage par les voies vaginales.

- Dans certains cas rares empêchant l'accouchement par les voies naturelles comme un mauvais positionnement du placenta, la césarienne peut aussi être nécessaire.

Source : Haute Autorité de Santé, Janvier 2012, Indications de la césarienne programmée à terme.

Une intervention à risques ?

Cependant, comme tout geste chirurgical, il y a toujours des risques.

Pendant l'opération. En cours d'opération, les organes voisins de l'utérus peuvent subir des lésions : comme une blessure de l'intestin, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins. Cela est très rare mais peut nécessiter une prise en charge chirurgicale spécifique.

L'hémorragie. Dans le cas exceptionnel d'hémorragie provenant de l'utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.

Après l'intervention. Les premières vingt-quatre heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. La mère peut voir apparaître un hématome ou une infection de la cicatrice. Ces blessures nécessitent le plus souvent de simples soins locaux. Enfin, la césarienne entraîne souvent des infections urinaires, généralement sans gravité.

Traitement. Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période de l'hospitalisation, afin de réduire le risque de phlébite (formation d'un caillot dans une veine des jambes) ou d'une embolie pulmonaire.

Récit d'une césarienne

Une césarienne peut être pratiquée en cas d'urgence : par exemple, le col de la mère ne se dilate pas durant l'accouchement ; mais aussi lorsque le bébé souffre, lorsque le placenta se décolle ou encore en cas d'une hypertension sévère de la maman qui menace sa vie et celle de son bébé.

Les conséquences ne sont pas seulement physiques : en plus de la douleur, la césarienne, même quand elle est programmée, engendre souvent de la frustration pour les femmes et induit des difficultés supplémentaires dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Pendant longtemps, les femmes qui avaient eu une césarienne se voyaient proposer d'office une nouvelle césarienne pour leur grossesse suivante, car un utérus qui a déjà été ouvert comporte plus de risques de se rompre ensuite, pendant un accouchement naturel. Aujourd'hui, la tendance a changé.

On estime que la césarienne comporte elle aussi des risques, donc si le compte-rendu de la première césarienne ne laisse pas apparaître de problème particulier, les médecins n'hésitent plus à choisir l'accouchement par voie basse. Ainsi, en moyenne, une femme sur deux qui a eu une césarienne accouche naturellement à la grossesse suivante. Que les autres se rassurent, cela ne les empêchera pas d'avoir une famille nombreuse, car un utérus peut supporter jusqu'à six ou sept césariennes.