Col de l'utérus, la cible du papillomavirus

En France, chaque année, près de 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l'utérus sont diagnostiqués. Et les trois quart concernent des personnes de moins de 65 ans. Un peu plus de 1 000 femmes meurent des suites de ce cancer (source : Santé publique France). Pourtant, si la maladie est détectée à temps, les chances de guérison sont optimales.

Comment se déclenche le cancer du col de l'utérus ?

Le col de l'utérus est la partie étroite de l'utérus qui relie le vagin au corps de l'utérus. Le col de l'utérus est recouvert d'une muqueuse qui sécrète un mucus : la glaire cervicale. Elle constitue une barrière de protection de l'utérus contre les infections. Elle a aussi un rôle fondamental dans la reproduction. Pendant une grande partie du cycle menstruel, elle est épaisse et empêche le passage des spermatozoïdes dans l'utérus. Pendant les quelques jours entourant l'ovulation, elle change de texture et facilite au contraire leur passage. 

Pour comprendre où se développent les cancers du col, il faut regarder plus précisément comment il est constitué. Le col de l'utérus mesure environ 2 centimètres et est recouvert d'une muqueuse. Il est constitué de deux parties : une partie haute appelée endocol, située du côté du corps de l'utérus, et une partie basse appelée exocol, située du côté du vagin, qui est visible à l'oeil nu lors de l'examen gynécologique.

Entre l'exocol et l'endocol, se trouve une zone de jonction. C'est à partir des cellules de la muqueuse de cette zone de jonction que se développent la plupart des cancers. Les cancers sont principalement provoqués par des virus de la famille des papillomavirus humains. En général, le corps parvient à les éliminer mais, dans certains cas, ces infections peuvent persister et provoquer des lésions pouvant aboutir à un cancer.  Le HPV est très fréquent : près de 80% des gens, hommes et femmes confondus, sont un jour infectés par le papillomavirus. Les défenses immunitaires de la majorité parviedront à éliminer spontanément le virus. Les autres verront l'infection se développer.

Si aucun traitement n'est mis en place, la tumeur peut s'étendre vers des tissus ou organes voisins comme le vagin, les tissus qui soutiennent l'utérus, la vessie, le rectum… Des cellules cancéreuses peuvent aussi migrer vers d'autres organes et former de nouvelles tumeurs, qu'on appelle des métastases.

Le frottis chez les femmes âgées de 25 et 29 ans

Le frottis est recommandé chez toutes les femmes entre 25 et 29 ans, vaccinées ou non contre le papillomavirus. Il consiste en un prélèvement des cellules du col de l'utérus, réalisé par un professionnel de santé. Le prélèvement fait l'objet d'un examen cytologique, qui analyse les anomalies des cellules du col et détecte les cellules pré-cancéreuses ou cancéreuses. Après deux premiers frottis normaux à un an d'intervalle, un contrôle est effectué tous les trois ans. 

Ce rythme est jugé suffisant car le cancer du col de l'utérus progresse lentement. Le frottis est réalisé par le généraliste ou le gynécologue, en dehors des règles. Il recherche les cellules de morphologie anormale, est indolore et coûte environ 15,40 euros, remboursés à 70% par l'Assurance-maladie ou à 100% dans le cadre du dépistage organisé. Lorsque le frottis révèle des cellules anormales, il est possible de faire un second frottis en demandant au laboratoire la recherche spécifique de la présence du HPV (test HPV).

Le test HPV chez les 30-65 ans

Pour les femmes âgées de 30 à 65 ans, c'est le test HPV (ou HPV-HR) qui remplace l'examen cytologique car il est plus efficace. Il est effectué 3 ans après le dernier frottis normal, et il est refait tous les 5 ans si les résultats sont normaux. Ce test recherche la présence d'ADN du virus à haut risque et il se fait aussi l'aide d'un prélèvement au niveau du col. Il est aussi pris en charge à 100% dans le cadre du dépistage organisé. Une expérimentation est en cours pour valider l'auto-prélèvement vaginal à domicile, qui permettrait de toucher davantage les femmes précaires et/ou ayant peu accès aux professionnels de santé.

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Un diagnostic précoce permet de guérir près de 100% des patientes. 

D'autres facteurs que le papillomavirus favorisent le développement du cancer du col de l'utérus. Il s'agit des rapports précoces, avec des partenaires multiples, des infections gynécologiques mal traitées, du fait d'avoir un enfant très jeune ou d'en avoir eu beaucoup, la contraception hormonale, le tabagisme, l'exposition au DES dans le ventre de sa mère. La connaissance de ces facteurs permet d'être particulièrement vigilante pour se faire dépister régulièrement. 

La colposcopie, l'examen du col de l'utérus

La colposcopie est l'examen direct du vagin et du col de l'utérus sous grossissement optique. Il est pratiqué suite à un frottis anormal et se déroule au cours d'une consultation classique, sans anesthésie particulière.

La colposcopie est un examen du col à l'aide d'une loupe. L'objectif de cet examen étant de visualiser la ou les lésion(s), de voir son étendue, sa taille, sa localisation et surtout de réaliser une biopsie.

L'examen commence par l'application d'acide acétique qui permet de mettre en évidence les cellules anormales. Une autre solution à base d'iode sert de révélateur, elle provoque des changements de couleur en fonction des modifications de la muqueuse, ce qui permet de délimiter la zone atteinte.

Le chirurgien-gynécologue réalise ensuite une biopsie, qui consiste à prélever de petits fragments du col qui seront analysés en laboratoire. De petits saignements peuvent apparaître à la suite de ce geste (ils peuvent durer 24 à 48 heures). En fonction des résultats des analyses, si la présence de lésion pré-cancéreuse est confirmée, un traitement devra être mis en place.

Cet examen optique sans risque permet de poser un diagnostic précis. Le moment idéal pour effectuer une colposcopie se situe entre le huitième et le quatorzième jour du cycle car le col de l'utérus est bien ouvert.

La conisation pour limiter les risques de cancer

Lorsque le frottis est suspect et que la colposcopie a confirmé la présence d'un virus appelé Human Papilloma Virus (HPV), l'objectif est d'agir avant la survenue d'un cancer.  De l'infection au cancer du col de l'utérus, les étapes sont lentes heureusement et deux interventions, la conisation (retrait d'une partie du col de l'utérus où se trouve la lésion) et le laser, sont possibles. Avec un objectif : léser au minimum le col de l'utérus.

Si un cancer du col de l'utérus se développe, une prise en charge spécialisée est requise. Les tumeurs de moins de 5 cm seront retirées chirurgicalement tandis qu'au-delà de cette taille, on associe chimiothérapie, curithérapie et radiothérapie. En cas de métastase, on associera radiothérapie et chimiothérapie.

Vaccination : femmes et hommes concernés pour prévenir

L'infection au papillomavirus est le principal facteur de risque, potentiellement évitable grâce à la vaccination. La Haute Autorité de Santé a fait évoluer les modalités de dépistage en 2018 et les a adaptées en fonction de l'âge.

La découverte du papillomavirus par le chercheur allemand Harald Zur Hausen a été récompensée par le prix Nobel de médecine en 2008. Au début des années 80, H. Hausen avait isolé deux formes de papillomavirus, à l'origine du cancer du col de l'utérus, nombre qui a été étendu car les virus oncogènes.  On estime que 70% des adultes sexuellement actifs rencontrent le papillomavirus dans leur vie. Dans la plupart des cas, le virus est éliminé naturellement mais parfois il persiste. Il pénètre alors la surface du col de l'utérus et provoque des lésions qui peuvent être à l'origine de cancer. En plus de 3000 cancers du col de l'utérus, l'infection est aussi responsable de 300 cancers du vagin et un peu moins de 1500 cancers de l'anus (360 chez les hommes, 1.100 chez les femmes. Chez les hommes, l'infection est responsable d'un peu moins de 1.300 cancers des voies aéro-digestives chez les hommes  et moins de 380 chez les femmes (source : Centre des coordination des dépistages des cancers).

Trois vaccins sont commercialisé actuellement pour tâcher de prévenir ces cancers mais toute nouvelle vaccination doit être initiée par le Gardasil® 9. Le Gardasil 9® est efficace en plus contre 5 génotypes supplémentaires (31, 33, 45, 52 et 58). Le Cervarix® est efficace sur les les deux formes les plus agressives, les génotypes 16 et 18. Le Gardasil cible aussi les formes 16 et 18, ainsi que sur les génotypes 6 et 11.  Deux à trois doses sont nécessaires, selon le schéma vaccinal et chaque injection coûte entre 110 et 136€ selon le produit, pris en charge à 65% par l'assurance-maladie (hors coût d'administration). Les complémentaires santé peuvent prendre en charge le reste.

Le vaccin HPV chez les jeunes filles

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) préconise depuis 2012 que la vaccination HPV des jeunes filles "[soit pratiquée] entre les âges de 11 et 14 ans", avec 2 injections avec un délai de 6 à 13 mois. Un rattrapage est possible jusqu'à 19 ans révolus, à raison de 3 injections.  Depuis 2012, cette vaccination "n’est plus sous-tendue par la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle" même si, précise le HCSP, "le vaccin sera d’autant plus efficace que les jeunes filles n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus ciblés par la vaccination".

Selon le Haut Conseil de santé publique (HSCP), ces vaccins sont sûrs et efficaces. La couverture vaccinale associée au HPV est encore insuffisante. Selon une étude de l'Institut de veille sanitaire (InVS) réalisée en mars 2013, moins d'un tiers des adolescentes françaises sont vaccinées contre le cancer du col de l'utérus. Une méta-analyse de 2019, publiée dans la prestigieuse revue The Lancet, a montré une baisse conséquente des cancers de l'utérus (83% chez les 15-19 ans et 66% chez les 20-24 ans) 5 à 8 ans après la vaccination.

Les garçons vaccinés aussi

La vaccination a été élargie en 2020 aux garçons de 11 à 14 ans, avec 2 injections (rattrapage possible entre 15 et 19 ans révolus, avec 3 injections. ). 

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Un nouveau test pour dépister le cancer du col de l’utérus

Pour dépister le cancer du col de l’utérus, l’examen de référence, c’est le frottis. Mais depuis 2018, la Haute Autorité de Santé recommande aux femmes de plus de 30 ans de réaliser un test HPV en première intention pour les femmes âgées entre 30 et 60 ans.  Ce test viral repose sur un prélèvement vaginal que les femmes peuvent même réaliser seules, à domicile.