Cancer du sein : toutes concernées !

Une femme sur huit risque de développer un cancer du sein au cours de sa vie.

Avec plus de 61 000 nouveaux cas par an, le cancer du sein est le plus fréquent chez les femmes et celui dont elles meurent le plus, selon le Panorama des cancers 2023 de l'Institut national du cancer. 

Il se développe le plus souvent autour de 60 ans (la moitié des cancers du sein est diagnostiqué entre 50 et 69 ans).

Cancer du sein : l'importance d'un diagnostic précoce

Heureusement, grâce aux progrès de la médecine, c'est aussi le cancer qui se guérit le mieux, avec 88% de taux de survie en cinq ans selon l'Institut de veille sanitaire (InVS) mais s'il est dépisté à un stade précoce, la survie est de 99 %.

Si le nombre de cas continue à augmenter, la mortalité est en baisse depuis les années 90, selon Santé publique France.

Comment se développe le cancer du sein ?

Le sein est avant tout une glande : la glande mammaire. Cette glande est formée de quinze à vingt compartiments séparés par du tissu graisseux et du tissu de soutien. Chaque compartiment est constitué de lobules et de canaux. Leur rôle : produire le lait et l'acheminer vers le mamelon en période d'allaitement. Le sein est également parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers aident à combattre les infections, ils mènent à plusieurs ganglions sentinelles.

En cas de cancer, des cellules anormales se développent généralement au niveau des canaux ou au niveau des lobules. Leur multiplication anarchique fait apparaître une masse, c'est la tumeur. Quand la tumeur reste confinée dans les canaux et lobules, on parle de cancer in situ. En revanche, lorsque les cellules malades sont aussi présentes dans les tissus qui entourent le point d'origine, on parle de cancer infiltrant.

Enfin, les cellules malignes peuvent se propager dans les ganglions situés sous les bras mais aussi dans le reste de l'organisme et créer des métastases. C'est pour cette raison que le retrait des ganglions sentinelles fait partie du traitement du cancer du sein.

Cancer du sein : les facteurs de risque

Aujourd'hui, les facteurs de risque du cancer du sein sont bien connus : l'âge (plus de 50 ans), la prédisposition génétique (survenue d'un cancer du sein chez un parent du premier degré ou du second passant par un homme.

Les gènes BRCA1 et 2), la consommation d'alcool et de tabac, les facteurs hormonaux (âge de puberté précoce, tout comme les grossesses tardives ou l'absence de grossesse menée à terme, la contraception hormonale, tle raitement hormonal substitutif, etc).

Le surpoids, la sédentarité, ou encore un antécédent de cancer du sein, de l'ovaire ou de l'endomètre sont également impliqués.

Identifier les facteurs de risque permet d'adapter la surveillance. La consommation de viande grasse pourrait aussi augmenter le risque.

Zoom sur le cancer triple négatif

Le cancer triple négatif a une place à part. Il n'est pas hormono-dépendant et n'a pas de récepteur aux oestrogènes, à la progestérone ni à HER2 (d'où le terme triple négatif). 

Mal connu, il concerne environ 15 % des patientes atteintes d'un cancer du sein, soit 9.000 nouveaux cas par an. Et les femmes touchées sont plutôt jeunes : 40 % ont moins de 40 ans. 

Le cancer triple négatif est pris comme une entité à part car il est particulièrement agressif avec seulement 11 % de survie à 5 ans.

Cancer du sein : le dépistage

Le dépistage du cancer du sein passe par un examen clinique des seins (la palpation) tous les ans dès l'âge de 25 ans. Chez les patientes à risque et chez les femmes de plus de 50 ans, le dépistage comprend une mammographie, une échographie mammaire voire un IRM.  

Une nouvelle technique est de plus en plus utilisée : la mammographie 3D, aussi appelée tomosynthèse. Elle permet une meilleure détection des lésions cancéreuses et moins d'erreur de diagnostic. En plus des clichés traditionnels de face et en oblique, pour la mammographie 3D ou tomosynthèse, l'appareil tourne autour du sein de la patiente pour effectuer des prises supplémentaires. Les images sont ensuite modélisées par l'ordinateur pour faire apparaître différentes coupes à l'intérieur du sein.

Cet examen est particulièrement adapté aux seins denses, des seins possédant plus de tissus glandulaires que de graisse, là où le cancer se développe. 

"La tomosynthèse est un examen intéressant pour détecter des lésions dans des seins denses, dans les seins difficiles, qui ne sont pas visibles sur les clichés classiques", explique le Dr Corinne Balleyguier, radiologue. Selon plusieurs études, la mammographie 3D permet de détecter de 20 à 30% de cancers supplémentaires.

En 2020, la tomsynthèse n'est pas recommandée dans le dépistage organisé par la Haute autorité de synthèse. Si plusieurs méta-analyses et études concordent sur le fait que cet examen est plus efficace pour détecter les cancers in situ, "les études ne sont pas homogènes en termes de qualité, de population incluse et de protocole, les résultats sont donc à interpréter avec prudence", d'après l'institution dans un avis en date de 2019. De plus, l'irradiation est insuffisamment évaluée.

Une biopsie pour confirmer le diagnostic

Si un cliché de mammographie montre une image suspecte, les médecins procèdent alors à une biopsie. Il s'agit d'un prélèvement de tissu dans le sein, analysé ensuite au microscope. 

Cet examen est indispensable pour savoir s'il y a ou non une tumeur, examiner les cellules cancéreuses et de rechercher si le cancer est hormono-dépendant. La biopsie sert à adapter la stratégie thérapeutique.

De la tumorectomie à la mastectomie

Grâce aux campagnes de dépistage, les tumeurs sont découvertes à des stades de plus en plus précoces offrant la possibilité de traitements conservateurs. La chirurgie du cancer du sein va donc permettre de ne retirer que la zone cancéreuse tout en conservant le sein.

Si la tumeur est bien délimitée et qu'elle fait moins de cinq centimètres, le chirurgien peut enlever la totalité de la tumeur sans enlever tout le sein. On parle alors de chirurgie conservatrice, de tumorectomie, ou encore de mastectomie partielle. Le sein n'est pas déformé, le mamelon et l'aréole sont conservés.

Si le cancer est invasif, la tumeur trop importante, ou qu'il y en a plusieurs dans un même sein une intervention plus lourde doit être envisagée. C'est toute la glande mammaire qui doit être retirée, y compris l'aréole et le mamelon, ainsi qu'une partie des ganglions lymphatiques au niveau de l'aisselle. La technique du ganglion sentinelle permet d'éviter d'enlever les ganglions si le premier ganglion proche de la tumeur de moins de 2 cm n'est pas atteint ; s'il l'est un curage est fait et les ganglions sont retirés. La mastectomie totale, représente environ 37% des opérations du cancer du sein.

Le choix de la prise en charge dépend du type, de la taille et de la localisation du cancer, de l'existence de récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone, HER-2). Elle fait appel à la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, les thérapies ciblées ou encore l'hormonothérapie.

Par exemple, la prise en charge du cancer triple négatif fait aussi appel à la chirurgie, à la radiothérapie et/ou à la chimiothérapie. Si l'hormonothérapie n'est pas efficace donc pas utilisée, l'immunothérapie est aussi une option, avec du atézolizumab ou du nab-paclitaxel (Keytruda et le Trodelvy). Mais ils ne suffisent pas à couvrir tous les besoins d'après le collectif Les triplettes.

La mastectomie robot-assistée

À l'Institut Gustave-Roussy, en région parisienne, des chirurgiens testent une nouvelle technique de mastectomie réalisée avec un robot. Objectif : plus de précision dans la dissection et des cicatrices plus discrètes. Le robot permt en effet une assistance incomparable, en offrant un champ de vision en 3D avec la possibilité d'agrandir une zone, ainsi qu'une liberté de mouvement largement supérieure à celle du poignet humain.

Cette opération n'est possible que pour les patientes qui peuvent garder leurs mamelons et dont la taille n'excède pas un bonnet C. Elle est réalisée dans le cadre d'une étude. Après avoir obtenu de bons résultats sur les 27 opérations déjà réalisées, les chirurgiens souhaitent maintenant obtenir le marquage européen.

En 2021, la chirurgie assistée par robot offre moins de cicatrice, moins de douleurs et pourrait faciliter une meilleure récupération des patientes.

Reconstruction mammaire : la renaissance de la féminité

Après une opération, la reconstruction mammaire est souvent le moyen pour une femme de se réconcilier avec son corps et de retrouver une part de féminité. 

Cette reconstruction est possible environ un an après la fin du traitement de radiothérapie. Parfois, elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie, c'est la reconstruction immédiate.

Deux techniques existent. Soit on pose une prothèse, en silicone ou remplie de sérum physiologique, soit on reconstruit le sein à partir de tissus d'une autre partie du corps, la peau et la graisse de l'abdomen ou des muscles situés dans le dos (le grand dorsal). L'aréole et le mamelon, eux, sont reconstruits deux à trois mois après cette première reconstruction. Elle est prise en charge à 100% par l'Assurance maladie.

Traitements du cancer du sein : les apports de la chimiothérapie et de l'hormonothérapie

La chimiothérapie peut être utilisée par voie intraveineuse à l'hôpital ou par comprimés. Elle est parfois prescrite avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur avant la chirurgie, ou le plus souvent après.  Dans ce cas, elle est parfois associée à l'hormonothérapie ou une thérapie ciblée. Elle peut provoquer comme effets secondaires une perte de cheveux, des problèmes d'ongles et de peau, etc.

L'hormonothérapie, prescrite dans les 3/4 des cancers du sein d'après l'institut Curie, est un traitement de référence pour certains types de cancer du sein : les cancers hormono-sensibles ou hormono-dépendants. Il permet de réduire le risque de récidive après un cancer du sein. "Tous traitements médicaux confondus, les traitements d'hormonothérapie sont certainement ceux qui ont guéri le plus de patientes depuis 40 ou 50 ans", explique le Dr Paul Cottu, oncologue médical. 

Se présentant sous forme de comprimé, ce traitement comporte toutefois de nombreux effets secondaires : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, prise de poids... Et surtout, ce traitement n'est pas compatible avec une grossesse (risques de malformations fœtales). Certaines jeunes femmes décident donc de l'arrêter pour avoir un enfant. Pendant sa grossesse mais aussi après, lors de la reprise du traitement, la patiente bénéficie d'un suivi particulier : bilans réguliers, palpations mammaires...

La durée de l'hormonothérapie recommandée est de cinq ans. Mais des études montrent le bénéfice d'une prescription plus longue : "Après les cinq ans de traitement, un pourcentage de patientes a tendance à rechuter et à présenter des rechutes tardives. On a donc testé des durées de traitement plus longues (10 ans, 15 ans), avec un bénéfice pour beaucoup de patientes", précise le Dr Cottu. 70% des femmes atteintes d'un cancer du sein sont traitées par hormonothérapie.

Un suivi perfectionné

L'Institut Curie a mis en place une nouvelle organisation pour que la surveillance après un cancer du sein soit la plus efficace possible.

Depuis l'annonce de la maladie, et tout au long du parcours thérapeutique les femmes ont souvent besoin d'être accompagnées par un psychologue qui peut aussi recevoir le conjoint lorsque la maladie perturbe le couple.

Certains instituts de cancérologie proposent aussi les services d'une esthéticienne qui pourra seconder la femme dans son parcours et dans la réappropriation de son corps.

Traitements : les thérapies ciblées

Il existe en fait plusieurs cancers du sein, en fonction de leurs caractéristiques : le cancer dit luminal, le cancer HER2 positif, le cancer triple négatif, le cancer basal like. 

Connaître le type permet d'affiner la prise en charge. Les thérapies ciblées sont des voies très intéressantes pour enrayer le processus de développement de la tumeur. Il en existe dans le cadre des cancers HER2 positif : le trastuzumab, une thérapie ciblée, empêche au terme d'une cascade d'évènements, le développement des cellules cancéreuses.

Le palbociclib s'adresse aux patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique et hormono-dépendant.

Il cible précisément les cellules malades. Les cellules cancéreuses prolifèrent de manière incontrôlée. Le médicament bloque deux enzymes présentes dans le noyau de la cellule : le CDK4 et le CDK6 qui permettent le renouvellement cellulaire. La multiplication va s'arrêter et les cellules cancéreuses vont mourir petit à petit.

"Quand on rajoute le palbociclib aux traitements anti-hormonaux, on double le temps d'efficacité du traitement. On permet à des patientes en moyenne de vivre deux ans avec leur traitement et sans évolution de la maladie alors qu'avec l'hormonothérapie seule, ce serait uniquement un an", explique le Dr Mahasti Saghatchian, oncologue.

Le palbociclib est indiqué dans certains types de cancer, avancé, hormonodépendant mais HER2 négatif, chez les femmes ménopausées (source : HAS). L'immunothérapie pour le moment n'est proposée que dans le cadre d'essais cliniques, tant en phase précoce qu'avancée (source : institut Curie, 2021).

Au congrès international de l'ASCO 2022, le trastuzumab deruxtecan apporte un peu d'espoir avec un essai clinique montrant une efficacité dans les cancers métastatiques, positifs à HER même faiblement. Il est actuellement un traitement de 3ème ligne, après échec de l'association trastuzumab-pertuzuma, associé à un taxane puis de l'association trastuzumab emtansine.

Les bienfaits de la danse-thérapie contre le cancer du sein

Pendant les traitements, il est recommandé aux patientes de faire de l'activité physique pour tenter de limiter les effets secondaires et garder, autant que possible, le moral. En traitement ou en rémission, certaines femmes se retrouvent ainsi pour des séances de danse. Objectif : se réapproprier un corps malmené par la maladie et les traitements.

Les cours proposés ne sont pas des cours de danse comme les autres. Il s'agit de la danse-thérapie, particulièrement adaptée aux femmes souffrant d'un cancer du sein. "Quand on a été opérée, on a une attitude de protection du sein qui va modifier la posture. On va donc rééduquer la posture, on va ramener l'épaule vers l'arrière, on va renforcer les fixateurs des omoplates... Mais chacune à son rythme, chacune dans son amplitude et chacune à sa façon", explique Ghislaine Achalid, éducateur médico-danse thérapeutique.

Se réapproprier son corps, regagner en féminité... la danse est aussi un moment de plaisir et d'évasion. Les ateliers danse sont proposés gratuitement par la Maison des patients de l'Institut Curie.

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