Les cancers les plus fréquents à la ménopause

Ménopause et cancer de l'endomètre

Un cancer de l'utérus peut surgir à deux endroits, sur le col ou dans le corps (le col étant la partie qui relie le vagin au corps de l'utérus, d'où partent les trompes).

Le corps de l'utérus, ou endomètre, est constitué d'une épaisse paroi musculaire, tapissée par une muqueuse abritant de nombreuses glandes. C'est cette muqueuse qui est à l'origine des règles. En effet, avant la ménopause, elle grossit chaque mois en vue d'une nidation et, en l'absence de fécondation, elle est évacuée d'où les saignements.

C’est à partir de cette muqueuse, au niveau des glandes, que le cancer du corps de l'utérus va se développer. Environ 5.000 nouveaux cas de cancers de l’endomètre sont diagnostiqués chaque année en France, essentiellement chez les femmes ménopausées, avec une prévalence plus importante chez celles qui n'ont pas eu d'enfant ou qui ont eu très peu de rapports sexuels. L'obésité, l'hypertension artérielle, le diabète sucré font aussi partie des facteurs de risques.

Contrairement à celui du col de l'utérus, favorisé par un virus, on ne connaît pas vraiment les causes du cancer de l'endomètre. Il n'existe pas non plus de moyen de dépistage. Ce cancer est tardivement diagnostiqué car les signes sont souvent confondus avec d'autres pathologies aux symptômes apparemment anodins, comme des pertes sanguines anormales, des douleurs pelviennes qui surviennent notamment lors des rapports sexuels ou encore de la miction.

Quand des saignements surviennent chez une femme ménopausée, le rapprochement est en revanche plus rapidement établi.

Pour diagnostiquer ce cancer, il est nécessaire de réaliser un curetage ou une biopsie, c'est-à-dire que l'on va prélever un échantillon du tissu de l'utérus et l'examiner au microscope pour voir s'il y a des cellules cancéreuses. Une fois le cancer diagnostiqué, il faut enlever tout l'utérus ainsi que les ganglions.

Ménopause et cancer de l'ovaire

Cinquième cancer féminin (après les cancers du sein, du côlon, de l'utérus et de l'estomac), le cancer de l'ovaire touche le plus souvent des femmes âgées de plus de 45 ans. Il s'agit d'un cancer silencieux et récidivant qui impose une plus grande vigilance.

Avec 3 500 décès chaque année, le cancer de l'ovaire est le cancer gynécologique le plus meurtrier après le cancer du sein. Pourtant, lorsque le diagnostic est précoce, les chances de guérison sont de 90% à cinq ans. Seul problème, il n'existe pas de dépistage du cancer ovarien à un stade précoce. Résultat, dans 60% des cas, lorsque le cancer de l'ovaire est diagnostiqué, il l'est à un stade avancé.

L'ovaire est entouré d'une enveloppe, elle peut présenter en surface des cicatrices blanchâtres qui correspondent aux ovulations passées. Neuf fois sur dix, c'est à partir des cellules qui composent la surface de l'ovaire que le cancer ovarien se développe, c'est ce qu'on appelle un adénocarcinome. Plus rarement, le cancer peut naître à partir de cellules impliquées dans la production des ovules. On parle alors de tumeur d'origine germinale.

L'âge moyen de survenue du cancer de l'ovaire est de 60 ans, mais il peut aussi atteindre des femmes jeunes. Les symptômes du cancer de l'ovaire sont des troubles digestifs (ballonnements, nausées, transit perturbé, perte d'appétit, douleur à l'estomac), la fatigue et l'amaigrissement. Peuvent aussi survenir des saignements gynécologiques en dehors des règles, des envies fréquentes d'uriner, des douleurs dans le bas ventre voire une sensation de pesanteur.

Pour dépister un cancer de l'ovaire, il faut réaliser une échographie : sus-pubienne, transvaginale ou échodoppler. Si les examens ne donnent pas de résultat concluant, une surveillance renforcée, voire l'ablation préventive des ovaires après 40 ans, reste la seule mesure efficace de prévention.

Avant tout traitement du cancer de l'ovaire, une cœlioscopie est indispensable. Elle vient compléter l'imagerie médicale pour évaluer précisément l'étendue des lésions cancéreuses. Cet examen permettra ainsi de décider ensuite du traitement à proposer au malade.

La récidive après un cancer de l'ovaire après traitement est très importante, surtout dans les 18 mois qui suivent la fin du traitement.

Diverses statégies sont proposées pour lutter contre ces récidives, telles que la chimiothérapie péritonéale qui consiste à réaliser un bain de chimiothérapie dans la cavité péritonéale ou le CHIP (chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale), combinant chirurgie et bain de chimiothérapie. Des vaccins destinés à stimuler le système immunitaire sont également à l'étude.

Le cancer ovarien a aussi une particularité génétique. 6 à 10% des cas sont liés à une mutation de certains gènes. Une mutation signifie qu'il s'est produit un changement dans ces gènes, qui va perturber le fonctionnement normal des cellules. Elles ont alors plus de risque de se multiplier de façon anarchique d'où un risque élevé de cancer de l'ovaire ou du sein.

Ménopause et cancer du sein

La ménopause tardive est un facteur de risque de cancer du sein. Grâce aux campagnes de dépistage, les tumeurs sont découvertes à des stades de plus en plus précoces offrant la possibilité de traitements conservateurs. La chirurgie du cancer du sein va donc permettre de ne retirer que la zone cancéreuse tout en conservant le sein.

Si la tumeur est bien délimitée et est de taille relativement réduite par rapport au volume du sein, le chirurgien peut enlever la totalité de la tumeur sans enlever tout le sein (1). On parle alors de chirurgie conservatrice, de tumorectomie, ou encore de mastectomie partielle. Le sein n'est pas déformé, le mamelon et l'aréole sont conservés.

Si le cancer est invasif, la tumeur trop importante, ou qu'il y en a plusieurs dans un même sein une intervention plus lourde doit être envisagée. C'est toute la glande mammaire qui doit être retirée, y compris l'aréole et le mamelon, ainsi qu'une partie des ganglions lymphatiques au niveau de l'aisselle. Il s'agit d'une mastectomie totale. Les mastectomies totales représentent environ 37% des opérations du cancer du sein.

À noter que le manque de sommeil augmenterait le risque de récidive de cancer du sein chez les femmes ménopausées.

(1) "Pendant longtemps, la taille limite pour opérer une tumeur sans enlever tout le sein était de trois centimètres", nous explique le cancérologue Marc Espié. "Aujourd'hui, les choses ont beaucoup évoluées. Tout d'abord, il faut prendre en compte le volume total du sein. Une tumeur de 4 centimètres dans un bonnet E pourra faire l'objet d'une telle opération, alors que cela est plus discutable dans un bonnet A. Par ailleurs, les progrès des chimiothérapies permettent de faire régresser le volume de la tumeur. Les techniques chirurgicales ont également beaucoup progressé ces dernières années. En résumé : une chirurgie conservatrice sera proposée aux patientes si la tumeur a des berges saines (c'est-à-dire qu'elle est bien délimitée) et que le résultat esthétique attendu est satisfaisant." (entretien réalisé le 5 novembre 2013)

Les traitements hormonaux accroissent-ils le risque de cancer du sein ?

Entre 2000 et 2002, des études randomisées américaines, dont la célèbre Women's Health Initiative (WHI), avaient bouleversé l'indication des traitements hormonaux substitutifs (THS) en rapportant un risque accru de cancers du sein et de maladies cardiovasculaires chez les utilisatrices.

Plusieurs experts s'étaient immédiatement indignés car seul un type de traitement hormonal substitutif était étudié et la population incluse dans la WHI n'était pas la cible habituelle du THS. En effet, plus d'un tiers des femmes de l'étude avait plus de 74 ans et présentaient de ce fait des facteurs de risques cardio-vasculaires non négligeables, qui pourraient expliquer le surrisque d'accident cardiovasculaire sous THS.

En 2007, ont été publiés dans le Lancet, les résultats de l'étude anglaise Million Women Study qui a suivi presqu'un million de femmes ménopausées pendant 5 à 7 ans. Il est apparu que la fréquence des cancers (cancer du sein et même cancer de l'ovaire) avait augmenté chez les femmes ayant pris une combinaison d'oestrogènes et de progestérone de synthèse.

Pourtant, en janvier 2012, une étude britannique remettait en cause les trois principales travaux ayant scellé le sort du TSH, en démontrant que leurs résultats n'étaient en réalité pas significatifs. Plus tard cette même année, deux études indépendantes ont pour leur part conclu à l'absence d'augmentation des cancers du sein suite à la prise de THS.

Des études en cours en France

En France, des études sont en cours. Par le passé les médecins français avaient émis des critiques contre ces grands essais cliniques, car ils considéraient que l'alimentation, le poids et l'hygiène de vie des femmes françaises étaient différents de ceux des américaines.

Des essais purement français ont déjà eu lieu comme l'étude E3N sur le cancer du sein qui montre une légère augmentation du risque avec la combinaison oestrogènes et dérivé de progestérone de synthèse, mais pas de risque avec oestrogènes et progestérone naturelle. L'étude Mission réalisée sur plus de 6.600 femmes a montré qu'il n'y avait pas de risque supplémentaire de cancer du sein.

Une polémique interminable ?

Il est difficile de conclure de façon certaine sur l'absence de risque. En fait, il existe tellement de combinaisons de molécules possibles pour le THS qu'il faut les scruter au cas par cas. En attendant, il faut suivre les recommandations de l'ANSES. Comme ces traitements apportent un certain bénéfice, notamment vis-à-vis de l'ostéoporose, on peut les prescrire au cas par cas, à la plus faible dose possible et pendant la durée la plus courte possible. Il est également conseillé de les démarrer le plus tôt possible après la ménopause pour limiter les risques.

Enfin, il faut savoir qu'il existe beaucoup de recherches dans ce domaine, pour développer notamment des œstrogènes "tissu-sélectif", c'est-à-dire des hormones de synthèse qui gardent l'effet bénéfique contre les troubles de la ménopause, mais sans agir au niveau des tissus sensibles comme le sein ou les ovaires. Cela permet de garder seulement les avantages du traitement hormonal substitutif.