Quoi de neuf dans les traitements contre la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques, abrégée SEP, est une maladie auto-immune, dans laquelle le système immunitaire, plus particulièrement les lymphocytes, se retourne contre la myéline, la gaine qui entoure les neurones. Ce qui provoque des troubles variés : paralysie, troubles urinaires, fourmillements, troubles visuels ou de l'équilibre, fatigue intense, etc.

Lorsque la maladie évolue sous forme de poussées (correspondant à la présence de symptômes durant quelques jours ou semaines, puis à leur disparition ou atténuation), on parle de SEP rémittente. Lorsque le handicap progresse de façon continue, il s'agit d'une SEP progressive.

On différencie les traitements symptomatiques, agissant sur les symptômes, le traitement de la poussée (corticoïdes à haute dose sur trois jours) et les traitements de fond, pour réguler l'activité de la maladie.

Quels traitements pour espacer les poussées ? 

L'interféron est administré par injection sous-cutanée ou intra-musculaire, plusieurs fois par semaine et agit sur la part inflammatoire de la maladie (poussées)  en diminuant l'inflammation. Une forme par injection sous-cutanée toutes les deux semaines est également disponible.

L'acétate de glatiramère se donne exclusivement par voie sous-cutanée trois fois par semaine et sert de leurre à destination des défenses immunitaires. Avec un recul de plus de 25 ans, il est désormais possible d'affirmer que ces médicaments sont très bien tolérés par les patients. En ce qui concerne leur efficacité, "la diminution de la fréquence des poussées est évaluée à 35 à 40%, juge le Pr de Sèze, et le risque de progression du handicap est modérément diminué à deux ans par rapport au placebo."

Ce traitement présente un risque majeur : la "LEMP", une leuco-encéphalite qui est une infection de l'encéphale, qui reste un événement rare (évalué à 1% chez les patients porteurs du virus, soit 55% de la population, après plus de deux ans de traitement).

L'ofutunumab est le premier anticorps monoclonal anti-CD20 mis à disposition en ville, en plus de l'hôpital, dans le traitement de la SEP récurrente-rémittente par poussée. Il se donne en injection sous-cutanée, une fois par mois.

L'orcrélizumab, donné également dans les formes progressives, diminuerait de 50% la fréquence des poussées dans la forme récurrente-rémittente, fonctionnant par poussées. Dernier venu en 2018, le rituximab bien connu des hématologues pourrait être très intéressant.

Quels traitements contre la SEP progressive ? 

L'ocrelizumab est un traitement récent pour les patients atteints de forme récurrente-rémittente et progressive primaire, administré par perfusion tous les six mois.

Le siponimod s'annonce prometteur pour les formes secondairement progressives. Il a eu l'autorisation de commercialisation en Europe, mais pas encore en France, pour les patients atteints de SEP secondairement progressive. Son service médical rendu est en effet toujours jugé insuffisant dans l'indication de l'Autorisation de mise sur le marché.

Deux traitements par comprimés

Deux nouveaux venus sont apparus en 2014 : le Diméthylfumarate (Tecfidera®) et le Teriflunomide (Aubagio®). Leur avantage ? Ils sont administrés par comprimé, une à deux fois par jour, offrant aux patients un confort de vie supérieur. Administrés depuis 2014 dans les hôpitaux, ils sont désormais disponibles en pharmacie. "Leur efficacité semble similaire à celles des interférons et de l'acétate de glatiramère, analyse le neurologue, ces médicaments seront donc en première ligne, remplaçants progressifs des traitements injectables chez les patients qui les supportent sur le plan digestif."

Il est indiqué dans les formes rémittentes de SEP, à raison de deux comprimés par jour. Les effets indésirables sont des bouffées congestives, des diarrhées, nausées, douleurs abdominales. "On arrive à des résultats au moins similaires avec l'interféron avec en plus le confort du per os, évalue le neurologue, il provoque des bouffées de chaleur chez 30% des patients, et des effets digestifs mais ces symptômes sont souvent réversibles et obligent rarement à l'arrêt du traitement". La surveillance consiste en une prise de sang tous les trois mois.

Pris une fois par jour, cet immunosupresseur agit en diminuant le nombre de certains lymphocytes, les plus agressifs dans la SEP. Parmi les effets secondaires possibles, on retrouve des diarrhées, des nausées, des infections ou une raréfaction du cheveux. La surveillance consiste en une prise de sang régulière.

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Comment décide-t-on du traitement le plus approprié pour un patient ?

Les traitements de première ligne correspondent à l'interféron, l'acétate de glatiramère et les nouveaux traitements par voie orale. Ils sont destinés aux patients qui n'ont pas eu encore de traitement et dont la maladie n'est pas trop active.

En deuxième ligne, en cas d'échec des traitements précédents, on propose le natalizumab et le fingolimod. Enfin, en troisième ligne, il y a la mithoxantrone et peut-être prochainement l'alentuzumab.

Où en est la recherche sur la SEP ?

Plus de trente molécules sont actuellement testées dans le monde. D'autres anticorps monoclonaux sont en cours d'étude : l'alemtuzumab, le daclizumab et l'ocrelizumab.

L'alemtuzumab (Lemtrada®) est très efficace mais occasionne de nombreux effets indésirables (AVC, infarctus, hémorragies pulmonaires, hépatites auto-immunes...). C'est pourquoi l'Agence du médicament (ANSM) a restreint son utilisation en 2019. Il ne doit être prescrit "que dans la SEP rémittente très active malgré un traitement  complet et bien conduit avec au moins deux autres traitements de fond, ou lorsque tout autre traitement de fond est contre-indiqué ou inadapté", selon le Vidal.

Il est administré en perfusion durant cinq jours de perfusion puis un an plus tard durant trois jours. C'est comme si on remettait à zéro le système immunitaire.

L'ocrelizumab peut être prescrit dans la sclérose en plaques primaire progressive à un stade précoce ou dans les formes actives récurrentes. Son administration doit être réalisée en milieu hospitalier sous surveillance médicale.

Et les cellules souches ?

La myéline, détruite dans la SEP, est un prolongement de certaines cellules nerveuses, les oligodendrocytes. Les chercheurs tentent donc d'obtenir des oligodendrocytes à partir de cellules souches et des essais sont réalisés chez des animaux. 

"Un protocole en cours et bien avancé en Europe, détaille-t-il, semble montrer un effet seulement sur l'inflammation mais pas sur la remyélinisation et la protection des neurones, ce qui est un peu décevant."

D'autres voies ?

Certains patients réparent spontanément les lésions de la myéline, c'est ce que l'on appelle la "remyélinisation". Certaines équipes étudient le phénomène sous différents angles : la première piste consiste à stimuler les facteurs qui favorisent la remyélinisation spontanée et freiner ceux qui au contraire l'inhibent.

D'autres équipes se penchent, elles, sur la remyélinisation par transplantation de cellules. "Il y a une molécule intéressante, appelée anti-Lingo qui réparerait les lésions de démyélinisation. Elle est en phase 3, rajoute le Dr de Sèze, et est testée chez les patients qui ont des séquelles de poussées six mois après."

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