Covid : les corticostéroïdes efficaces pour les cas graves
Les corticoïdes réduisent le risque de mortalité chez les patients souffrant de formes graves du covid, selon une nouvelle étude. L’OMS recommande donc leur usage chez les patients les plus sévèrement atteints.
"Nous recommandons les corticostéroïdes systémiques pour le traitement des patients atteints de COVID-19 sévère et critique." C’est le nouvel avis que publie le 2 septembre 2020 l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). "Nous suggérons de ne pas utiliser de corticostéroïdes dans le traitement des patients atteints de COVID-19 non sévère comme traitement" précise ensuite le communiqué. A l’origine de cette préconisation : la mise en ligne le même jour d’une méta-analyse dans le Journal of the American Medical Association (JAMA).
Un risque de mortalité réduit de 20%
De quoi s’agit-il ? Cette importante étude s’appuie sur les résultats de sept essais cliniques menés dans 12 pays à travers le globe entre le 26 février 2020 et le 9 juin 2020, sur un total de 1.703 patients souffrant d’une forme sévère du covid-19. Parmi ces patients, 678 ont reçu un traitement par corticostéroïdes (dexaméthasone, hydrocortisone ou méthylprednisolone) et les 1.025 autres ont reçu soit un placebo, soit uniquement les soins standards d’oxygénation ou de ventilation artificielle.
Résultat : la mortalité à 28 jours est plus faible chez les patients placés sous corticoïdes que chez les patients qui n’ont reçu qu’un soin intensif classique ou un placebo. Plus précisément, un traitement par corticoïdes est associé à une diminution de 20% du risque de mortalité chez les patients atteints de formes sévères.
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Peu onéreux et déjà disponibles
En juin, déjà, la dexaméthasone semblait prometteuse. Des résultats préliminaires de l’essai clinique britannique Recovery montraient en effet que ce traitement pouvait réduire d’un tiers la mortalité des patients placés sous assistance respiratoire mécanique et d’un cinquième chez ceux placés sous oxygène.
"Cette étude est une confirmation des résultats préliminaires", observe Stéphane Gaudry professeur de médecine intensive réanimation à l'hôpital Avicenne de Bobigny (Seine-Saint-Denis), qui se réjouit de cette "bonne nouvelle". D’autant qu’il s’agit de médicaments peu onéreux, faciles à fabriquer et à administrer, qui sont déjà largement prescrits à travers le monde.
Éviter la réanimation
Mais à quel moment les administrer ? Les corticoïdes sont des anti-inflammatoires qui vont agir sur le système immunitaire des patients en empêchant la survenue d’un emballement immunitaire, comme les redoutables orages cytokiniques.
Les patients des études prises en compte dans la méta-analyse recevaient ce traitement lorsqu’ils étaient hospitalisés, qu’ils avaient besoin d’oxygène mais avant une éventuelle intubation.
"Le moment le plus crucial de la maladie est celui où le patient passe d’un état conscient à un état qui nécessite une intubation en réanimation" note le professeur Gaudry. "Il est donc préférable d’avoir des médicaments qui évitent ce passage vers un état grave" poursuit-il. Les corticoïdes seraient donc les plus utiles quand l’état respiratoire se dégrade et que la réaction inflammatoire s’accélère, de façon à éviter une situation de réanimation et les manœuvres lourdes qui l’accompagne.
Une réflexion au cas par cas
Depuis les premiers résultats en faveur de l’efficacité de ces traitements, plusieurs hôpitaux administrent des corticostéroïdes aux patients qui se trouvent dans cette situation. C’est le cas à l’hôpital Avicenne où exerce le professeur Gaudry, pour les patients qui ne présentent pas de contre-indications. "Les corticoïdes peuvent en effet poser problème quand il y a une autre infection que le covid, notamment une infection bactérienne" rappelle le médecin.
Autre limite, qui impose aussi une discussion du traitement au cas par cas : "une dose élevée de corticoïdes pendant une longue durée peut poser problème chez les patients diabétiques". Mais la balance bénéfice-risque est souvent en faveur d’un recours aux corticoïdes, selon le spécialiste.
Cette balance n’est en revanche pas favorable chez les patients qui ne développent pas de forme grave, soit la grande majorité des cas. "Ce n’est pas raisonnable de mettre tous ces malades sous corticoïdes, des médicaments qui possèdent des effets secondaires" avertit Stéphane Gaudry. Le raisonnement clinique reste donc, comme le préconise l’OMS, de réserver leur usage aux formes inflammatoires graves. Pas de réaction inflammatoire, pas d’anti-inflammatoire.