VIH : quels traitements et quels moyens de prévention en 2018 ?

Les trithérapies ont augmenté l'espérance de vie de dix ans

En Europe et en Amérique du Nord, l'espérance de vie des malades infectés par le VIH a augmenté d'environ dix ans depuis 1996. C'est ce que révèle une étude publiée le 11 mai 2017 dans la revue britannique The Lancet HIV.

L'écart de l'espérance de vie entre les malades du VIH et la population générale se ressere de plus en plus. 73 ans chez les hommes et 76 chez les femmes : c'est l'espérance de vie d'un patient de 20 ans atteint du VIH,  qui a commencé son traitement à partir de 2008, selon cette étude. Soit presque autant que la population générale (78 ans en moyenne, hommes et femmes confondus). Cela correspond à une augmentation de dix ans chez les hommes et neuf ans chez les femmes.

"Les combinaisons d'antirétroviraux sont utilisées dans le traitement du sida depuis 20 ans, mais les médicaments récents ont moins d'effets secondaires, obligent à prendre un nombre moins élevé de cachets, empêchent davantage le virus de se reproduire et de résister au traitement", a expliqué l'un des auteurs de l'étude, Adam Trickey, de l'Université de Bristol.

"Les traitements modernes sont très efficaces, ce n'est donc vraisemblablement pas l'amélioration des médicaments qui réduira davantage la mortalité des patients infectés par le virus du sida", a-t-il estimé. "Nous devons maintenant nous focaliser sur les questions liées au bon suivi des traitements, au diagnostic tardif de l'infection au VIH ainsi qu'au diagnostic et au traitement des affections associées", a-t-il plaidé.

D'énormes progrès ont été réalisés depuis 1996

Cette étude se base sur les données de 88.504 patients de 18 pays d'Europe et d'Amérique du Nord qui ont entamé un traitement par antirétroviraux entre 1996 et 2010. La comparaison de ces données montre que le nombre de morts durant les trois premières années du traitement est moins élevé chez les patients qui l'ont débuté entre 2008 et 2010 que chez ceux qui l'ont entamé entre 1996 et 2007.

L'étude souligne que ces améliorations sont moins visibles chez les patients qui ont été infectés à la suite d'une injection de drogue.

L'une des réserves de l'étude tient dans le fait que ses résultats ont pu être affectés par des changements de comportements au fil du temps, notamment car les patients qui ont commencé leur traitement ces dernières années sont moins nombreux à avoir été infectés à la suite d'une injection. En outre, "les estimations sur l'espérance de vie sont basées sur des taux de mortalité et il y a peu de données disponibles pour les patients les plus âgés", relève l'étude.

Que faire après un rapport à risque ?

Le VIH, l'hépatite B et la syphilis sont des infections sexuellement transmissibles que l'on détecte dans le sang. L'hépatite C n'est pas considérée comme une IST puisqu'elle se transmet par le sang ; elle peut toutefois, en cas de plaies sur les organes génitaux, de règles, ou de pratiques violentes faisant saigner, se transmettre lors d un rapport sexuel.

"On conseille d'attendre 3 mois après le rapport à risque pour être certain de couvrir toutes ces infections", explique le Dr Eric Maugée, dermatologue-vénérologue.

Le VIH

Le VIH, l'affection la plus redoutée de ceux qui ont pris un risque, peut être diagnostiqué plus tôt : "avec les tests de quatrième génération, on a des résultats totalement sûrs à six semaines, détaille-t-il. Il s'agit de tests combinés qui dosent à la fois l'antigène T24 et les anticorps."

Les tests rapides d'orientation diagnostique, les TROD, ne sont fiables que plus tard : "il faut attendre trois mois pour être certain de ne pas être contaminé",  précise le dermatologue.

Précision : une fellation effectuée sans préservatif est un rapport à risque, même sans éjaculation (le liquide séminal peut en effet contenir le virus).

Direction les Urgences après un rapport à risque 

Le Dr Maugée rappelle la conduite à tenir après un rapport à risque : "il faut se rendre le plus tôt possible aux Urgences de n'importe quel hôpital ou dans un centre de dermatologie-vénéréologie (dispensaire), et au plus tard dans les 48 heures… Un traitement post-exposition, une trithérapie contre le VIH, est alors prescrit durant un mois pour diminuer le risque de contamination. Une sérologie de contrôle sera faite 1 mois après l'arrêt du traitement et une nouvelle sérologie sera faite 4 mois après le rapport à risque (la prise du traitement peut interférer donc la prise de sant est faite 3 mois après son arrêt). Le dermatologue rappelle qu'il s'agit d'un droit et que le traitement ne peut pas être refusé.

Les hépatites

"L'hépatite B se positive dans le sang entre le 10e et 20e jour, explique le Dr Hélène Pillant-Le Moult, hépato-gastro-entérologue. Au bout d'un mois, si la prise de sang ne détecte rien, c'est bon : on peut être rassuré." En revanche, si une infection est détectée, il faut savoir que dans 90% des cas, on guérit spontanément dans les deux à trois mois, mais on est contagieux tant que le virus est présent dans le sang. Dans les 10% restant, l'infection devient chronique.

"L'hépatite C ne fait pas partie du bilan systématique, mais comme elle est très mal dépistée, autant en profiter pour la rechercher", précise-t-elle.

Quelles autres IST dépister ?

La syphilis est une IST en recrudescence, qui comme le VIH peut se transmettre au cours d'une fellation ; au début, elle se manifeste par un "chancre", un abcès au niveau des organes génitaux, qui amènera à pratiquer une prise de sang. "Elle se positive dans le sang sept jours après l'apparition du chancre, la première manifestation cutanée, développe le Dr Maugée, donc environ un mois après le rapport, avec les tests précoces."

Si elle n'est pas diagnostiquée ou traitée à ce moment-là, elle évolue vers une phase dite secondaire avec des éruptions sur la peau et les muqueuses, parfois accompagnées de fièvre, d'amaigrissement ou d'atteinte osseuse, articulaire, neurologique.  En l'absence de traitement, la phase tertiaire se développe quelques années plus tard.

"Eventuellement, on peut rechercher le chlamydia, faire un test urinaire chez les hommes et  un prélèvement chez les femmes, complète le dermatologue, Pour les autres IST, c'est suivant la clinique…"

Il est donc recommandé de consulter rapidement en cas de démangeaisons, de pertes vaginales, de brûlures, d'écoulement par le pénis ou encore de rougeurs et d'éruption de boutons sur les organes génitaux et l'anus.

Enfin, le risque de grossesse existe en absence d'autre contraception. Un test doit être effectué en cas de retard de règles, de règles qui diffèrent des règles habituelles, il peut être effectué 21 jours après le rapport à risque (@ savoir, le test peut être se positiver plus tôt, au bout de 15 jours, mais le risque de faux négatif est plus grand).

VIH : renforcer le dépistage auprès des personnes les plus exposées

La Haute autorité de santé (HAS) s'est prononcé le 24 mars 2017 en faveur d'un dépistage renforcé auprès des personnes les plus exposées au VIH, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes et les usagers de drogue, afin de freiner la circulation du virus du sida.

Selon des estimations officielles, près de 150.000 personnes seraient atteintes en France par le VIH, 30.000 d'entre elles ignorant leur séropositivité. Le nombre de nouveaux diagnostics s'est pour sa part stabilisé à un peu plus de 7.000 par an (dont 40% de diagnostics tardifs).

Pour faire décroître le nombre d'infections, la Haute autorité de santé préconise un dépistage tous les trois mois chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH) et dont le risque d'infection est 200 fois plus important que la moyenne de la population.

Un dépistage annuel est par ailleurs recommandé chez les utilisateurs de drogue par injection (qui présentent un risque 20 fois supérieur) et chez les personnes originaires de zones à risque comme l'Afrique subsaharienne (risque 70 fois supérieur chez les femmes et 30 fois supérieur chez les hommes) ou les Caraïbes.

Pour le reste de la population, la HAS propose un dépistage "au moins une fois dans la vie", avec une vigilance particulière dans certaines régions où mes nouvelles infections sont plus nombreuses telles que l'Ile-de-France, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur et les départements français d'Amérique (Guyane, Guadeloupe, Martinique).

Les hommes représentent trois quarts des personnes qui ignorent leur séropositivité

La "vigilance" doit également, selon la HAS, concerner les hommes. Ceux-ci représentent en effet près des trois-quarts des personnes ignorant leur séropositivité.

Quant aux modalités de dépistage, la Haute autorité reprend l'ensemble des outils existants, incluant les tests sanguins en laboratoire, les tests rapides d'orientation (ou TROD) proposés par des associations à des populations qui échappent au dépistage traditionnel (comme les migrants ou certains HSH) ou encore les autotests de dépistage vendus en pharmacie mais non remboursés par la sécurité sociale.

La HAS revient par ailleurs sur la question du traitement préventif du sida ou "prophylaxie pré-exposition" (PrEP), précisant qu'elle est favorable à son utilisation chez les personnes statistiquement les plus à risque de contamination, dont "les HSH, les travailleurs du sexe, les personnes transgenres ayant des rapports sexuels à risque, ainsi que les usagers de drogues injectables". Mais elle met également en garde sur le fait que la PrEP, "ne peut pas remplacer le recours au préservatif qui est le seul outil de prévention efficace à la fois sur le VIH et les infections sexuellement transmissibles (IST/MST)".

Le médicament Truvada utilisé dans la PrEP ne protège en effet pas contre les autres IST comme la syphilis ou l'infection par le gonocoque. Il réduit par ailleurs le risque d'infection par le VIH "mais ne l'élimine pas" complètement (44 à 86% selon les études) et peut entraîner des effets indésirables graves (insuffisance rénales et fragilité osseuse), ajoute la HAS.

avec AFP

La Prep : une nouvelle arme contre le VIH

Depuis 2015, il est possible de prendre un traitement antirétroviral alors qu'on est séronégatif, pour diminuer le risque d'infection par le VIH. C’est ce qu’on appelle la Prep ou prophylaxie pré-exposition.

Après plusieurs accidents de préservatif, Julien a décidé de prendre un traitement de prévention contre le VIH. Séronégatif et en bonne santé, ce célibataire peut avoir des rapports sexuels avec un risque de contamination proche de zéro. "Il y a moins d’inquiétudes. C’est plus simple que de demander à la personne son statut, d’aller ensemble à l’hôpital, de vérifier que tout est ok des deux côtés…".

Un risque de contamination proche de zéro

Depuis deux ans, à l’hôpital Saint-Louis à Paris, une consultation Prep a été mise en place pour les hommes homosexuels. Pour recevoir ce traitement, les patients s’engagent à un suivi régulier. Tous les 3 mois, ils viennent à l’hôpital pour renouveler leur ordonnance et vérifier leur séronégativité. Les médecins surveillent aussi le bon fonctionnement des reins. Le Truvada et ses génériques peuvent être toxiques pour cet organe. Enfin, les patients vont être soumis à un dépistage pour les autres infections sexuellement transmissibles.

A ce suivi médical s’ajoute un accompagnement par l’association AIDES de tous les nouveaux utilisateurs. Arnaud Dardis, bénévole, explique : "ça nous permet de mieux orienter la personne sur des questions qu’elle n’aurait pas forcément posées au médecin. On sensibilise aussi la personne sur sa responsabilité individuelle, sur le fait que prendre soin de soi, c’est aussi prendre soin de l’autre".

Objectif : enrayer l’épidémie

En France, le Pr Jean-Michel Molina a été le premier médecin à mettre en place ces consultations. Son objectif : enrayer l’épidémie du Sida. "Le nombre de nouveaux cas ne diminue pas depuis 10 ans. On espère que, grâce à ce nouvel outil de prévention (…), on va arriver enfin à voir ce nombre de nouvelles contaminations diminuer et essayer de circonscrire l’épidémie en France." Actuellement, en France, près de 5000 patients seraient sous Prep ou prophylaxie pré-exposition.