Cholestérol : le bon, le mauvais... et l'excès

En France, on estime qu'une personne sur cinq souffre d'hypercholestérolémie. Alimentation trop riche, alcool, sédentarité mais aussi hérédité, les causes de l'excès de mauvais cholestérol dans le sang sont multiples.

Qu'est-ce que le cholestérol ?

Comme il n'entraîne aucun symptôme directement visible, le cholestérol se développe au fil des années dans le plus grand silence. À long terme, les conséquences sur la santé peuvent être très graves avec des risques d'accidents vasculaires cérébraux ou d'infarctus.

Mais le cholestérol est aussi indispensable au bon fonctionnement de notre organisme. Il participe par exemple à la synthèse de la vitamine D au niveau de la peau. Il entre même dans la composition des membranes de l'ensemble des cellules du corps. On distingue donc souvent le "bon" du "mauvais" cholestérol. Cette distinction est liée en partie au mode de transport de ce lipide.

Bon ou mauvais cholestérol, quelle différence ?

Le cholestérol a besoin d'un transporteur capable d'attraper un lipide tout en circulant dans un milieu liquide. C'est le rôle des lipoprotéines (association de graisse et de protéines). Avec d'un côté, les lipoprotéines à haute densité (HDL) et les lipoprotéines à faible densité (LDL). Les premiers transportent le cholestérol vers le foie où il est dégradé, ce qui permet d'éliminer le cholestérol en excès. C'est la raison pour laquelle on dit que le HDL est le bon cholestérol. Le LDL, quant à lui, transporte le cholestérol vers les cellules du corps, il ne permet pas son élimination, d'où le surnom de mauvais cholestérol.

Excès de cholestérol : quels sont les risques ?

Si le mauvais cholestérol est en excès et qu'il parvient à pénétrer à l'intérieur des parois des artères, il peut s'oxyder et déclencher une réaction inflammatoire. Une plaque d'athérome se forme alors, ce qui peut progressivement obstruer le vaisseau. Le sang a de plus en plus de mal à passer et en conséquence, les tissus sont mal oxygénés. Cette plaque risque de se fissurer, les substances inflammatoires entrent alors en contact avec les autres éléments du sang, tels que les globules rouges et les plaquettes, et provoquent la coagulation du sang. 

Si un caillot sanguin se forme, c'est la thrombose. Ce caillot peut aussi se détacher et circuler dans les artères et provoquer, selon les cas, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

Cholestérol et lipides : le bilan lipidique

Pour évaluer les différents lipides, on réalise un bilan lipidique grâce à une prise de sang. On dose le cholestérol-HDL, le cholestérol-LDL, le cholestérol total ainsi que les lipides. 

Un niveau de risque est calculé pour chaque patient en fonction des facteurs de risque, comme le tabagisme, l'hyperglycémie, la sédentarité, l'âge, l'hypertension, etc. 

En l'absence de facteurs de risque, le cholestérol doit être inférieur à 2 gr/l et le cholestérol-LDL à 1,6 gr/l ; le HDL-cholestérol supérieur à 0,4 gr/l. Le taux de lipides est censé être inférieur à 1,5 gr/l.

L'hypercholestérolémie, une affaire de famille

Une personne sur 5 aurait un taux de LDL-cholestérol supérieur à 1,6 grammes par litre. Et la moitié l'ignorerait d'après Santé publique France. Dans la plupart des cas, cette hypercholestérolémie est le résultat d'une mauvaise hygiène de vie ou de l'âge. 

Mais pour d'autres personnes, elle est le résultat d'une maladie génétique héréditaire. On parle alors d'hypercholestérolémie familiale. Cette dernière concerne environ 300 000 personnes en France mais 90% ne le sauraient pas... Elle se caractérise par un défaut d'élimination du cholestérol LDL, autrement dit du mauvais cholestérol. Chez ces patients, il est au-delà d'1,9 gr/l.

L'origine de la maladie est donc génétique et héréditaire. La plupart du temps, elle est transmise par un seul des deux parents. On parle alors de forme hétérozygote. Dans de rares cas, un cas sur un million, la maladie est transmise par les deux parents : on parle alors de forme homozygote.

Cet excès de cholestérol LDL représente un danger pour la santé des patients car il s'accumule dans le sang et se fixe sur la paroi des artères. Des dépôts graisseux se forment et réduisent l'apport sanguin dans ces artères. Parfois, ils se décrochent et créent une obstruction avec pour conséquence des AVC mais aussi des infarctus... Des maladies cardiovasculaires qui surviennent plus ou moins tôt selon la sévérité de la maladie.

Pour éviter cette issue, les malades doivent respecter une bonne hygiène de vie et prendre un traitement à vie. En prévention secondaires (après la survenue d'un infarctus ou d'un AVC), les statines sont un traitement très efficace sur la récidive et diminuent la mortalité.

En prévention primaire, lorsque la personne n'a jamais eu d'accident cardiaque ou cérébral, le rapport bénéfices-risques/effets secondaires est plus discutable et doit être analysé au cas par cas. Les statines sont recommandés chez les personnes diabétiques et chez celles qui ont un haut risque cardio-vasculaire.

Cholestérol : un nouvel outil de prévention

Un nouvel outil de prévention commence à se développer : le scanner de score calcique. Cet examen non invasif permet de détecter la présence de dépôts d'athérome (cholestérol, calcium entre autres) sur la paroi des artères. Si le score est supérieur à 400, le risque est jugé très élevé. S'il est compris entre 100 et 400, il est élevé. En dessous, le score est associé à un risque faible ou nul.

Âge avancé, tabagisme, hypercholestérolémie familiale… Autant de facteurs de risque pour lesquels cet outil de prévention est indiqué. "Cet examen nous permet de mesurer les dépôts de cholestérol dans les artères, qui peuvent obstruer les artères au fur et à mesure du temps", explique le Dr Laurent Uzan, cardiologue.

Dans les dépôts de cholestérol, on trouve du calcium. Plus le volume des plaques est important, plus le taux de calcium est élevé. Grâce aux informations recueillies, un logiciel calcule le score calcique. En fonction du résultat, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour mettre en place le traitement le mieux adapté au cas du patient et ainsi diminuer son risque d'accident cardiaque.

En France, le logiciel qui permet de calculer le score calcique se développe peu à peu. La Sécurité sociale prend en charge le forfait du scanner (auquel il faut ajouter l'honoraires du médecin, base de 35 euros plus dépassement d'honoraires s'il y en a).

Une meilleure alimentation pour lutter contre le cholestérol

En cas d'hypercholestérolémie, une des premières mesures à prendre est d'adapter son alimentation. Il existe dans les hôpitaux des consultations spécialisées.

L'objectif de ces consultations spécialisées est d'analyser les habitudes alimentaires des patients pour leur proposer un régime adapté. "On peut conseiller de limiter les acides gras saturés qui sont principalement contenus dans les graisses animales et privilégier plutôt les graisses végétales qui sont contenues dans la margarine, dans les huiles… et varier les huiles", conseille Laurie Nafteux, diététicienne-nutritionniste.

"Il n'y a pas d'aliments interdits à proprement parler. En revanche, il faut faire attention aux fréquences et aux quantités de certains aliments comme la charcuterie, les oeufs, les viandes grasses, les plats préparés…", précise Laurie Nafteux.

Des ateliers éducatifs diététiques sont également organisés pour permettre aux patients de revoir les bases d'une alimentation équilibrée… Ils apprennent aussi à cuisiner en éliminant le gras au maximum, et ainsi limiter l'apport en mauvais cholestérol.

Carotides : l'enjeu des plaques de cholestérol

Le diamètre des carotides, les artères irriguant le cerveau, est souvent obstrué par des plaques de cholestérol, ce qui peut entraîner un AVC. 

Cette sténose carotidienne est diagnostiquée par une échographie-doppler. Le diagnostic est suivie d'un traitement si la taille de la plaque le justifie. La chirurgie se justifie s'il y a un AVC avec un rétrécissement du calibre supérieur à 50% ou en l'absence de symptômes, si le rétrécissement est supérieur à 75%.

L'opération s'appelle une endartériectomie. Elle se fait sous anesthésie générale ou locale. La prise en charge des facteurs de risque est incontournable dans les suites de cette intervention.

LDL-aphérèse : "nettoyer" le sang de l'excès de cholestérol

Pour les cas les plus sévères d'hypercholestérolémie familiale, les médicaments et le respect d'une bonne hygiène de vie ne suffisent pas à contrôler le taux de mauvais cholestérol. Les patients doivent se rendre dans des centres spécialisés pour filtrer leur sang. C'est ce qu'on appelle une LDL aphérèse.

L'aphérèse est une technique contraignante mais efficace qui permet d'extraire le LDL cholestérol (mauvais cholestérol) du sang. En pratique, des colonnes remplies de granules captent et fixent le mauvais cholestérol (LDL) au passage du sang de sorte que celui-ci reparte vers le patient, épuré de son mauvais cholestérol. Grâce à cette technique, le sang est épuré jusqu'à près de 75% de son mauvais cholestérol. Et ce sans le moindre médicament. Une prise de sang est réalisée avant et après chaque séance.

L'inconvénient de cette épuration sanguine est qu'elle doit être répétée régulièrement pour empêcher le cholestérol d'atteindre un taux trop élevé. Elle est contraignante et onéreuse. Ses indications sont donc limitées à l'hypercholestérolémie familiale homozygote, ou l'hypercholestérolémie réfractaire au traitement et grave.

Aujourd'hui, plusieurs recherches s'orientent vers la thérapie génique pour soigner les patients mais les progrès sont surtout significatifs du côté des médicaments. 

En attendant des avancées majeures, les médecins mettent l'accent sur un dépistage précoce car on estime qu'aujourd'hui à peine 10% des cas d'hypercholestérolémie familiale sont diagnostiqués.

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Fédération française de cardiologie
Vidal
Inserm
Association Nationale des Hypercholestérolémies Familiales (ANHET.f)