Escarre : la peau qui se nécrose

En France, 10% des patients sont concernés par les escarres. Ce sont des lésions de la peau impressionnantes qui touchent principalement les personnes âgées, alitées ou en fauteuil roulant.

Qu'est-ce qu'une escarre ?

L'escarre est une plaie profonde qui se localise à des endroits bien spécifiques. Par exemple le sacrum, les talons mais aussi parfois les coudes, la nuque ou le haut du crâne. Elles sont la conséquence d'une pression répétée au niveau des points d'appui.

La peau est en première ligne et quand une escarre l'attaque, différentes couches peuvent être touchées en fonction de la gravité de la lésion. Les trois couches de la peau se trouvent au dessus des muscles et des os : l'épiderme, la couche superficielle, le derme qui protège le réseau vasculaire et les fibres nerveuses, et enfin l'hypoderme (tissu adipeux traversé par les nerfs et les vaisseaux qui arrivent dans le derme).

Une escarre se forme quand ces couches de la peau se retrouvent prises en étau entre les os et le plan dur d'un lit ou d'un fauteuil roulant. Cette pression écrase les vaisseaux sanguins en profondeur et le sang n'irrigue plus les tissus qui vont très vite manquer d'oxygène. C'est ce qu'on appelle l'hypoxie tissulaire. Lorsqu'elle se prolonge, les tissus meurent et se nécrosent.

Qu'est-ce qui peut provoquer une escarre ?

Deux heures en immobilité totale suffisent à la formation des escarres ! Mais ces dernières ne sont pas tout de suite visibles. Elles se développent d'abord en profondeur au niveau des muscles puis atteignent les différentes couches de la peau. Le premier signe visible est l'apparition de rougeurs en surface. Lorsque la peau se creuse, il est déjà trop tard car en profondeur, les dégâts musculaires et osseux sont importants. 

Si l'hypoxie par écrasement est un facteur majeur, l'escarre est aussi favorisée par des vaisseaux sanguins en "mauvais état", notamment à cause d'un diabète ou d'une hypertension. C'est notamment le cas chez les personnes âgées qui ont des problèmes de vascularisation au niveau des jambes. Il y a alors plus de risque de développer une escarre au niveau du talon par exemple.

Comment prévenir les escarres ?

Malgré toutes les techniques de soins, les escarres restent difficiles à traiter. Dans cette pathologie plus qu'ailleurs, le vieil adage "mieux vaut prévenir que guérir" se vérifie. Le personnel des services gériatriques y est donc attentif et intervient très vite lorsque des soins sont nécessaires.

La prévention des escarres doit être systématique. Les facteurs de risque sont connus : l'immobilité, la dénutrition notamment chez les personnes très minces ou maigres, la confusion mentale. Les patients souffrant d'un handicap moteur, de troubles cardiaques ou vasculaires, d'une insensibilité à la douleur présentent aussi un risque augmenté.

Des mauvaises positions assises, couchées, voire des supports (par exemple des fauteuils roulants) inadaptés, peuvent favoriser la survenue d'escarres. Tout comme la baisse des défenses immunitaires chez certains patients. Lorsqu'une personne alitée a déjà fait des escarres, un suivi régulier est recommandé.

Les conseils pour prévenir les escarres : les massages répétés, l'utilisation d'un coussin qui permet de modifier les points d'appui, les changements fréquents de position limitent les risques de développer une escarre. Lorsque l'escarre se forme, elle provoque une importante destruction des tissus. Un régime alimentaire riche en protéines est conseillé.

À quoi servent les bilans d'assise ?

Ce travail de prévention est particulièrement important chez les personnes en fauteuil. L'assise prolongée sur les ischions, les os du bassin, est effectivement un facteur de risque important. C'est la raison pour laquelle il est recommandé de réaliser un bilan d'assise.

"Les bilans d'assise nous permettent d'évaluer, pour les patients qui ont des escarres, comment ils sont installés sur leur fauteuil, quel type de coussin, quel fauteuil ils ont, et les différentes configurations qu'il y a sur le fauteuil. Ensuite, on voit dans quelle mesure on peut modifier cette installation pour éviter la récidive d'escarres", explique Marjolaine Hauet, ergothérapeute.

Les coussins "anti-escarres" sont pris en charge à 70% par la Sécurité sociale, le reste par la mutuelle. Par ailleurs, le bilan d'assise peut varier en fonction des patients et l'utilisation de la nappe de pression n'est pas systématique. Enfin, une bonne prise en charge des escarres passe par une prise en charge pluridisciplinaire.

Le traitement des escarres par pression négative (TPN)

En cas d'escarre, la cicatrisation est généralement longue. Les soins consistent à nettoyer la plaie et à favoriser la cicatrisation. Mais dans certains cas, il est possible de réduire ce temps de réparation tissulaire grâce au traitement par pression négative (TPN).

Une mousse stérile est directement placée sur la plaie puis fixée à l'aide d'un film, qui assure l'étanchéité de la zone. La mousse est ensuite reliée à une machine. A travers la mousse, la machine aspire l'air puis toutes les sécrétions produites par la plaie, tout en stimulant la régénération cellulaire de l'os, du muscle et de la peau.

Ce dispositif présente plusieurs avantages. Il permet d'accélérer la cicatrisation (réduction de 50% du temps de cicatrisation selon les patients) et améliore le confort des patients. Il agit en effet comme un pansement qui est refait deux fois par semaine au lieu de tous les jours ou tous les deux jours selon les pansements.
Le type de pansement (hydrocolloïde, film de polyuréthane, pour les stades 1 et 2, alginate et fibres à haut pouvoir d'absorption pour les stades 3 et 4 si la lésion est humide). S'il y a des signes d'infection, des antibiotiques sont indispensables pour la traiter. Un traitement contre la douleur est également nécessaire.

Traiter une escarre n'empêche pas la récidive. Des mesures de prévention sont alors nécessaires comme l'utilisation de coussins et de matelas à air qui limitent la pression sur les zones d'appui.

Le traitement chirurgical des escarres

Plus l'escarre est découverte et traitée rapidement, plus elle a de chances de se résorber. Problème : la cicatrisation peut s'avérer difficile chez les patients âgés dont la peau est souvent fragilisée. D'autres facteurs, comme la dénutrition, entrent parfois en jeu.

Si un patient manque de protéines, ses muscles s'affaiblissent, la peau en pâtit et aggrave l'escarre. Pour ces cas compliqués qui ne parviennent pas à cicatriser, il faut en passer par la chirurgie. L'intervention consiste à exciser autour de l'escarre pour enlever les tissus morts, puis à prélever sur le corps du patient un lambeau musculo-cutané (de muscle et de peau) pour combler la cavité causée par l'escarre.

Après l'intervention. Il est nécessaire de pendre toutes les précautions pour diminuer le risque de faire une récidive.

En plus d'être douloureuse, la prise en charge des escarres est coûteuse. Selon l'Agence régionale de santé Ile-de-France, un patient souffrant d'escarres restera hospitalisé plus longtemps. Afin de sensibiliser les équipes soignantes, mais aussi les patients et leur famille, le programme "Sauve ma peau" délivre de précieux conseils.

Escarres : un mal difficile à traiter

La plupart du temps, des pansements et divers soins vont favoriser la cicatrisation et donc la guérison des escarres. Pour les personnes ayant des difficultés de cicatrisation (celles qui mettent plus de trois mois à cicatriser), on peut utiliser la chirurgie.

Le chirurgien excise autour de l'escarre pour enlever les tissus morts. Il prélève ensuite sur le corps du patient un lambeau musculo-cutané (de muscle et de peau) en forme de V et il va combler avec ce lambeau, la cavité causée par l'escarre. Il recoud de part et d'autre. La cicatrisation dure dix jours, au bout de 21 jours c'est à peu près solide. Mais les malades n'ont pas le droit de s'asseoir ou de s'appuyer sur le lambeau de peau pendant 45 jours.

À l'hôpital Rothschild de Paris, un nouveau service de plaies et cicatrisation en gériatrie est ouvert. Les 60 lits sont déjà occupés par des patients qui ont des plaies compliquées, comme des escarres très difficiles à soigner.

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