Insuffisance rénale : tout savoir sur la dialyse

10% des Français souffrent d'une maladie rénale qui peut conduire à une insuffisance rénale. Elle évolue silencieusement et elle est souvent détectée trop tard. Trop tard, quand les reins ne fonctionnent plus du tout, pour un patient sur trois. Ils doivent alors être dialysés en urgence ou même greffés quand cela est possible.

Comment fonctionnent les reins ?

Chaque rein est formé de plus d'un million de néphrons. Le néphron est une sorte de centrale d'épuration qui va filtrer le sang. Ils éliminent ainsi l'eau et les minéraux en excès et les déchets tels que l'urée. Mais ce n'est pas tout. Les reins produisent aussi des hormones qui agissent sur la pression sanguine et sur la synthèse des globules rouges. Une défaillance des reins a donc un impact sur tout le corps. Quand la filtration ne se fait plus correctement, les déchets s'accumulent dans le sang et le corps s'empoisonne progressivement.

En cas d'insuffisance rénale chronique, qui évolue en 5 stades, un certain nombre de néphrons sont détruits de manière irréversible. La proportion de néphrons restants, supposés intacts, s'adapte pour maintenir au mieux l'équilibre. C'est pour cette raison que les signes de l'insuffisance rénale n'apparaissent que tardivement. L'insuffisance rénale devient terminale (dernier stade), quand les néphrons sont détruits à 90%. Cela nécessite alors une dialyse, voire la transplantation d'un nouveau rein.

Insuffisance rénale : à quoi sert la dialyse ?

La dialyse reste le principal traitement proposé aux insuffisants rénaux. Chaque année, près de 11 000 patients débutent un traitement de suppléance, soit à base de dialyse, soit de greffe rénale. En 2020, près de 50 000 personnes bénéficiaient d'une dialyse en France, selon la Fondation du rein). La dialyse nécessite une courte intervention chirurgicale pour préparer les vaisseaux sanguins à bien supporter la filtration du sang par la machine. 

Pour que la dialyse fonctionne, le chirurgien doit créer une fistule, c'est-à-dire coudre la veine sur l'artère. Lors d'une dialyse, une machine est reliée à la veine du patient pour nettoyer son sang. Un débit sanguin puissant est nécessaire. La fistule permet ainsi de renforcer le flux sanguin. La suture doit être parfaite pour que le sang puisse circuler correctement. Une fois les deux vaisseaux reliés, la veine s'adapte au nouveau flux sanguin. Le patient doit alors attendre quatre à six semaines avant sa première dialyse.

Autre possibilité, avec la pose d'un cathéter veineux central, dans une des grosses veines au-dessus du coeur (veine du cou, du thorax ou du bras).

Lors de la dialyse, l'infirmier doit piquer la fistule à deux endroits pour relier le patient à la machine. Le sang du malade est acheminé jusqu'au dialyseur. Un filtre joue le rôle de son rein et nettoie le sang de ses déchets. Une fois épuré, il emprunte un autre tuyau et retourne dans le corps du patient. 90% des personnes dialysées relèvent de la dialyse hémopéritonéale, note France reins. Les séances durent quatre heures environ, à raison de trois séances par semaine.

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Une machine au secours des reins

Jusqu'en 1955, les insuffisants rénaux mourraient systématiquement. La possibilité de remplacer les reins par une machine, la dialyse, a révolutionné la prise en charge et surtout l'espérance de vie des malades. C'est un système particulier qui recueille le sang du malade, le filtre et le ré-injecte dans le corps.

La technique de dialyse la plus courante est l'hémodialyse, une méthode réalisée le plus souvent à l'hôpital. Mais les patients les plus autonomes peuvent apprendre à se traiter seul. Les séances se déroulent alors dans des centres d'auto-dialyse.

Une autre solution : la dialyse péritonéale

Il existe toutefois une autre technique, sans machine, qui fait appel à une règle de physique élémentaire. Quand on met du sel dans l'eau, les particules de sel migrent, de sorte que le milieu s'homogénéise.

La dialyse péritonéale applique ce principe. Il s'agit d'une épuration intracorporelle qui utilise le péritoine (la membrane qui enveloppe les organes de l'abdomen). Une solution appelée dialysat est introduite dans la cavité péritonéale grâce à un cathéter permanent. Les déchets toxiques du sang traversent la membrane semi-perméable du péritoine puis sont récupérés dans le dialysat, grâce au cathéter. Le dialysat est laissé 4 à 5 heures par jours, ou 8 à 10 heures la nuit. 

Cette méthode libère les malades de l'obligation de se rendre, en moyenne trois fois par semaine, dans des structures spécialisées.

Contrairement au Royaume-Uni ou à la Suède, où un 20% des dialysés le sont par dialyse péritonéale, la France est à la traîne. Cette technique ne concerne en effet que 8% des malades. Mais les différents gouvernements de ces dernières années ont affiché la volonté de doubler ce chiffre.

La dialyse péritonéale allège la prise en charge de l'insuffisance rénale. Cependant, au stade terminal, celui de l'insuffisance rénale grave, la greffe est le seul traitement qui permette aux malades de retrouver une vie quasi normale.

La pénurie d'organe, c'est-à-dire le manque de don, reste toutefois l'obstacle majeur à cette intervention.

Dialyse au clair de lune

Depuis peu, un centre de dialyse de nuit s'est ouvert en région parisienne. Il s'agit du quatrième centre de ce type en France après Angers, Marseille et Draguignan. Ils proposent une dialyse plus longue et nocturne.

Plus d'une trentaine de personnes suivent ce mode de traitement, proposé en priorité aux personnes ayant une vie active.

Plus confortable pour le patient, la dialyse dans les centres de nuit est aussi plus efficace. Un filtrage plus long permet une circulation ralentie du sang dans la machine, ce qui améliore l'élimination des déchets et de l'eau accumulés dans le corps. Conséquence : une diminution de l'hypertension artérielle. Un des avantages de la dialyse de nuit est donc une diminution du nombre de médicaments. Moins de médicaments et une dialyse plus efficace durant la nuit permettent aux malades de retrouver un goût à la vie.

Pendant que le patient dort, une infirmière contrôle toutes les heures sa tension et le bon déroulement de sa dialyse.

Même si la dialyse de nuit est mieux supportée par les patients, les malades espèrent une greffe pour retrouver une vie totalement normale.

Dialyse à domicile : former les patients aux bons gestes

Les appareils de dialyse sont de plus en plus légers et faciles à manipuler. De nombreux patients optent donc désormais pour la dialyse à domicile. Chaque mois, ils doivent se rendre dans un centre d'auto-dialyse. Objectif : vérifier que ses gestes sont les bons et que son état de santé reste stable.

"L'intérêt de ce type de consultation, c'est dans un moment calme de refaire le point avec le patient pour savoir comment se passe le traitement à la maison puisqu'il a été formé pour se dialyser tout seul avec l'assistance de son ou sa compagne, de savoir s'il le gère bien, s'il le vit bien, s'il rencontre des problèmes particuliers…", explique la docteure Anne Kolko, néphrologue. Ce suivi régulier permet au médecin d'ajuster au mieux le traitement.

Lors de ces consultations de suivi, le patient prépare seul son matériel comme à la maison. Les patients doivent connaître par cœur la machine et les branchements à effectuer. Avec la force de l'habitude, les patients peuvent toutefois commettre quelques étourderies. Mais les infirmières veillent au grain : "Au début les patients sont très observants parce qu'ils sont inquiets. Puis ils se rendent compte que ça se passe bien et doucement, très normalement, il peut y avoir quelques dérives. On est donc présents pour revoir avec eux (les bons gestes) ou voir avec eux s'ils ont eu des problèmes, par exemple pendant le mois qui s'est écoulé…", souligne Claire Rodrigues, infirmière.

Dialyse ou transplantation rénale ?

Le meilleur traitement de l'insuffisance rénale reste la transplantation rénale. Aujourd'hui, près de 15 000 personnes en France sont en attente d'une greffe de rein. Dans 12% des cas, les greffés reçoivent l'organe d'un membre de leur famille compatible. On parle alors de donneur vivant.

"La greffe rénale à partir d’un donneur vivant est considérée comme la meilleure option thérapeutique", note l'Agence de la biomédecine. Le don de rein de son vivant est possible entre proches ou dans le cadre de programmes spécifiques, encadrés par des conditions médicales et légales.

En pratique, toute personne majeure et en bonne santé, peut donner un rein de son vivant. Des examens médicaux sont nécessaires pour vérifier la compatibilité du donneur et du receveur, et vérifier que le donneur est en état de vivre avec un seul rein.

La loi française autorise le don de rein à certains proches du donneur : "un membre de la famille (parents, enfants, frères et sœurs, grands-parents, oncles et tantes, cousins germains), un conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur ou une personne avec qui le donneur entretient un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur", liste l'Agence de la biomédecine.

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