Le curare, un paralysant au secours des patients covid

Comment soigner les patients covid en réanimation ? Une équipe marseillaise menée par le Pr Laurent Papazian a permis d’optimiser l’usage du curare pour les patients en grande détresse respiratoire. Ce réanimateur a ainsi suivi les pas du grand Claude Bernard, le premier au monde, à avoir étudié le curare .

Claude Bernard, un des pères de la médecine moderne a consacré des années de recherche au décryptage du mécanisme du curare. Ces travaux ont commencé dès le début de sa carrière en 1844.

Au Musée de la matière médicale à Paris, se trouve une des fioles de curare avec laquelle Claude Bernard aurait travaillé. Son contenu est directement venu d’Amérique latine où les indiens y trempaient leurs flèches avant de partir à la chasse.

Le Dr Jean-Bernard Cazalaa, réanimateur, raconte les recherches de son illustre prédécesseur sur ce poison qui entraînait la mort en paralysant les muscles de ses victimes : "Le génie de Claude Bernard est d’avoir essayé de comprendre ce qui se passait après l’injection du curare des nerfs jusqu’aux muscles. Il a d'abord testé la sensibilité. La grenouille utilisée était curarisée mais il a montré que si on lui faisait une excitation, elle la sentait. Il a ensuite montré que ça n’agissait pas sur le nerf puisque ça n’agissait pas sur le muscle et tout le raisonnement reposait là. Il n’avait pas la connaissance de ce qui se passait entre le nerf et le muscle, ce qui est appelé la jonction neuro-musculaire. Il n’est pas allé plus loin parce qu’il est mort avant". 

Un remède "héroïque"

Le curare ne bloque que la commande du mouvement sans abîmer ni le nerf, ni le muscle. Le cœur est préservé parce qu’il ne dépend pas du même système nerveux. Claude Bernard a ainsi compris que la mort était provoquée par l’atteinte des muscles respiratoires : le cœur s’arrête faute d’oxygène.
Si de l'oxygène est apportée, le coeur continue à battre et le poison est éliminé de l’organisme.   

Dans un article de "vulgarisation" sur le curare pour la Revue des deux mondes en 1864, il explique que "le contre-poison sera simplement la respiration artificielle".  Il a une vision incroyable lorsqu’il conclut que "ce poison américain est destiné à entrer dans la classe des remèdes héroïques".  

Un usage en chirurgie puis en réanimation 

Pour y parvenir, il faudra attendre d'être capable de synthétiser chimiquement le curare. Des américains y parviennent en 1942. La même année un anesthésiste canadien l’a utilisé pour relâcher les muscles du cou et faire passer la sonde d’intubation aux patients qui allaient être opérés.
Car lorsqu'une personne dort, elle peut bouger. Le curare complète donc l’anesthésie pour éviter toute contraction et tout mouvement qui pourrait être dangereux en pleine opération. Il a ensuite été adopté exactement pour les mêmes raisons en réanimation, pour les patients en détresse respiratoire par exemple.  

La validation du curare en réanimation

C'est de Marseille qu’est partie une petite révolution dans l’utilisation du curare en réanimation et plus précisement de l’hôpital Nord, où travaille aujourd’hui le Pr Papazian. Au début de sa vie professionnelle, il y a une vingtaine d’années, il constate avec étonnement qu’il n’y a pas de recommandations claires sur la place du curare dans sa spécialité. Les seules données solides viennent du bloc opératoire qui s’en sert seulement quelques heures.

Le Pr Laurent Papazian raconte ce qu’il a mis en oeuvre : "Nous on s’est intéressé à l’action en réanimation sur des périodes plus prolongées et sur des patients ayant des pathologies respiratoires graves. Dans un premier temps, on a fait un travail scientifique comparatif avec un groupe de patients recevant des curares et un groupe de patients n’en recevant pas. Et donc on a observé qu’au bout de 48 heures, l’oxygénation était meilleure avec les curares et qu’en plus elle persistait encore quelques jours après. Et en plus, il y avait une petite tendance à une réduction de la mortalité". 

Des résultats ensuite confirmés 

Une très grande étude réalisée avec plus de 20 services de réanimation en 2010 a confirmé cette baisse de la mortalité avec utilisation du curare et ceci dès le début de la prise en charge d’une forme grave de détresse respiratoire. Lorsque le patient ne peut plus du tout respirer par lui-même, il faut directement apporter l’oxygène dans ses poumons. C'est le moment de l’intubation, comme l'explique le Pr Papazian. Aucun mouvement ne doit s’opposer au flux d’air apporté par la machine.  

"Pour ce qui est des malades covid, les patients font, comme je le fais là, des efforts respiratoires très importants quand ils ne sont pas suffisamment sédatés ou curarisés" décrit le Pr Papazian. "Et il y a un étirement du poumon qui aggrave les lésions, c’est pour ça qu’on les met au repos. Et donc les cycles sont réguliers c’est-à-dire que le patient ne fait aucun effort, puisque l’utilisation des curares permet de le paralyser complètement. Il est assisté à 100% par le ventilateur" poursuit-il.

La mortalité est donc réduite et l’oxygénation se déroule mieux, sans ajouter de lésions supplémentaires aux poumons déjà abîmés par l’inflammation massive déclenchée par le coronavirus. C’est la raison pour laquelle son usage a tellement augmenté lors de la première vague que les médecins ont été confrontés à une pénurie mondiale. Pour le moment ce n'est plus le cas, il faut espérer que les producteurs ont désormais compris qu’il fallait en fabriquer davantage pour faire face au covid-19.