By-pass : le court-circuit gastrique

Obésité et chirurgie

En France, la moitié de la population est en surpoids . Et une personne sur six est en situation d' obésité . Avec à la clé, un risque majoré de diabète , hypertension artérielle , apnée du sommeil , insuffisance cardiaque … 

Les causes de l'obésité sur la santé sont nombreuses. On parle d'environnement "obésogène" pour décrire un milieu de vie propice à l'obésité : aliments trop riches, trop gras et trop salés facilement accessibles ; mode de vie sédentaire et stressant ; milieu de vie peu propice aux transports actifs (vélo, marche). Les individus n'étant pas égaux sur le plan génétique, certains ont plus de risque de devenir obèses si l'environnement est propice.

En cas d'échec de la prise en charge médicale (suivi nutritionnel, accompagnement psychologique, thérapie comportementale), la chirurgie proposées pour perdre du poids est la chirurgie bariatrique . D'après la Haute-autorité de santé, 50.000 personnes sont ainsi passées au bloc opératoire. By-pass, sleeve, anneau gastrique… Plusieurs opérations peuvent être prises en compte.

L'obésité est attribuée en calculant l' indice de masse corporelle (IMC). Il se calcule ainsi : IMC = Poids (kg) / Taille x Taille (m²). Si le chiffre obtenu est situé entre 19 et 25, l'IMC est dit "normal". Au dessus de 25, on parle de surpoids. À partir de 30 ans, on parle d'obésité. Enfin, au-delà de 35, on parle d'obésité sévère et à partir de 40 d'obésité morbide.

Quand l'obésité n'a pas pu être contrôlée médicalement (grâce au suivi diététique, un accompagnement psychologique +/- une thérapie comportementale), le recours à la chirurgie est prioritaire. 

Il existe trois techniques. Tout d'abord, l'anneau gastrique . Cette technique consiste à placer un anneau en silicone ajustable autour de la portion supérieure de l'estomac pour en réduire le volume. Lorsque le réservoir supérieur est rempli, il se dilate, ce qui stimule le nerf vague. Ce dernier avertit le centre de la satiété situé au niveau du cerveau. Résultat : la personne est rassasiée. Elle mange moins et puise dans ses réserves. C'est ce qui va lui faire perdre du poids .

La deuxième technique est le by-pass . Cette technique consiste à réduire le volume de l'estomac, mais aussi à modifier le circuit alimentaire. Les aliments passent directement dans la partie moyenne de l'intestin grêle. Le patient mange moins et certains nutriments sont moins consommés.

Enfin, la troisième technique est la sleeve gastrectomie . Une grande partie de l'estomac est retirée pour former un tube. Les aliments vont d'abord être ralentis pendant leur passage dans le tube, puis ils seront évacués très rapidement dans l'intestin grêle. La sleeve pourrait également agir en utilisant la sensation de grélhine, l'hormone de la faim, et permettre une sensation de satiété plus rapide.

Une quatrième technique a vu le jour, le B clamp. Cette pince est placée sur la longueur de l’estomac. Elle isole une partie de l‘estomac pour rétrécir sa taille (mais la pince permet aux aliments de passer éventuellement dans la partie séparée, cela évite une trop grande pression). Le dispositif est complètement réversible.

Les critères pour être éligibles à une chirurgie

Pour être éligible à une opération, plusieurs critères entrent en lignent de compte :  
 
- un IMC supérieur ou égal à 40 ou à 35 avec une complication associée susceptible d'être améliorée par la chirurgie ;
- une limite d’âge entre 18 et 60 ans

L'accord est donné uniquement si le patient n'a aucun risque opératoire, ni aucune contre-indication psychologique. Une fois obtenu, le patient devra se rendre dans l’un des trente établissements conventionnés.Enfin, l'opération est prise en charge à hauteur de 70 %, tout comme le reste du suivi post-opératoire.  Selon votre mutuelle et vos garanties, le reste à charge peut être moins important voire intégralement remboursé. Une chirurgie bariatrique et son suivi ont un coût : 4 500 € en moyenne.

Les techniques de l'anneau et de la sleeve gastrectomie sont dites restrictives pures (elles indiquent la taille de l'estomac) et celle du byp-passe est restrictive et malabsorptive car elle provoque en plus une malabsorption.

L'opération du by-pass

Les médecins garantissent que l'opération est un succès seulement lorsque leurs patients guérissent de l' obésité morbide , c'est-à-dire quand ils perdent, dans les dix-huit mois qui contrôlent l'opération, la moitié de leur excès de poids. C'est ce qui arrive dans 70% des cas. Les patients se sont alors retrouvés avec un IMC inférieur à 35.

Malgré ces chiffres recommandés, cette chirurgie bariatrique n'est pas systématiquement proposée car elle présente plus de risques de complications que la pose d'un simple anneau gastrique. 

Dans la technique du by-pass, il faut ouvrir l'estomac, sectionner le tube digestif puis le suturer. L'opération consiste en un premier temps à réduire la taille de l'estomac puis à le raccorder plus le bas à l'intestin. Grâce au court-circuit et avec un estomac réduit, les aliments descendent directement dans l'intestin. Résultat : le temps de transit et donc d'assimilation est réduit. Le by-pass permet donc à la fois d'être rassasié plus vite et d'absorber moins d'aliments.

Si la cicatrisation se fait mal, les sutures de l'intestin ne sont plus étanches et le contenu digestif risque de se retrouver dans la cavité abdominale. Le patient peut mourir d'une péritonite dans les huit jours qui suivent l'opération, ce qui est heureusement très rare. Les aliments ne passent plus par l'estomac et la partie supérieure du tube digestif, ils vont directement dans la partie moyenne de l'intestin grêle. Ils sont donc mal alimentés par l'organisme.

Les complications du by-pass

Les aliments sucrés doivent être pris en petite quantité car ils provoquent des sensations de malaises et une accélération des poules. Il peut y avoir des risques d'hypoglycémie, de dumping syndrome et des vomissements possibles. 

Les complications à long terme font partie des risques pour le patient de faire de graves carences en vitamines. Car même si cette partie court-circuitée continue de fonctionner pour permettre à la bile de s'écouler, étant donné que les aliments ne passent plus par ce chemin, le fer et les vitamines ne sont plus absorbés et sont éliminés dans les selles. Il en résulte des carences nutritionnelles qui sont compensées par la prise à vie d'une supplémentation en vitamines, notamment en vitamine D, vitamine B12, calcium, folates.

C'est donc une opération pour laquelle il faut bien réfléchir, bien se renseigner et surtout en parler avec son médecin.

Vivre avec le by-pass

La technique du by-pass n'est pas la solution miracle à l'obésité, car il y a tout de même 30% d'échecs, avec des complications parfois très graves. Choisir la technique du by-pass n'est pas une décision à prendre à la légère : les vomissements, les vomissements ou le dumping syndrome (un malaise après les repas) peuvent survenir.

L'intervention demande, pour que ce soit une réussite, de modifier ses habitudes alimentaires, de faire de l'activité physique et d'accepter d'être suivi à vie par une équipe médicale spécialement formée à cette technique. 

Anneau gastrique : une technique ajustable et réversible

Les risques composant la perforation de l'estomac, ou plus tardivement le glissement de l'anneau ou le passage dans la cavité gastrique (des complications rares).