Rein : la greffe plus économique que la dialyse

Le 17 mai 2016, le journal Le Monde a publié une tribune signée par une association de patients insuffisants rénaux, Renaloo, pour réclamer notamment une réforme des modalités de financement de la dialyse qui donnent lieu à des dérives coûteuses pour la collectivité et pénalisantes pour certains malades.

La dialyse, une prise en charge coûteuse

Aujourd'hui en France, 43.000 patients sont en insuffisance rénale terminale et survivent grâce à la dialyse. Il s'agit de personnes dont les reins ne fonctionnent plus correctement. Les déchets s'accumulent et pour empêcher leur organisme de s'empoisonner, il faut épurer le sang. Il existe différentes techniques de dialyse, mais en moyenne il faut des séances de quatre à cinq heures tous les deux jours. La dialyse est donc un traitement très contraignant pour les patients et très coûteux pour l'Assurance maladie. Une année de dialyse coûte environ 65.000 euros par patient, soit 2,8 milliards d'euros par an.

La dialyse coûte cher. Or, ces moyens ne seraient pas toujours utilisés au mieux dans l'intérêt des patients. Il n'est pas question de dénigrer la dialyse, qui permet de sauver des milliers de vies chaque année, mais tout le monde est d'accord pour dire que le meilleur traitement de l'insuffisance rénale terminale est la greffe qui, en plus, est moins coûteuse pour le système de santé.

La greffe plus économique et plus efficace ?

La greffe permet surtout d'augmenter la qualité et l'espérance de vie des malades. Du coup, la Haute autorité de santé (HAS) préconise d'orienter les malades vers la transplantation d'emblée, sans même passer par la dialyse. Mais en pratique, seuls 3% des patients bénéficient de ces greffes précoces. Et pour les autres, le parcours vers la transplantation est souvent semé d'embûches. Résultat : la France est à la traîne par rapport à ses voisins européens. En France, 60% des malades de 20 à 64 ans sont greffés contre 65% en Angleterre et en Espagne, 73% aux Pays-Bas et 81% en Norvège.

En France, on continue de privilégier la dialyse sur la greffe tout d'abord à cause de la pénurie de greffons. Mais le recours massif à la dialyse s'explique aussi par des raisons financières. Cela peut paraître paradoxal, mais si les dialyses coûtent cher à la Sécu, elles sont aussi très rentables pour les établissements de santé. Sur les vingt cliniques françaises qui enregistrent les plus fortes marges brutes, dix sont des centres de dialyse. Et la situation est à peu près la même pour les hôpitaux publics où des chefs de service de néphrologie évoquent des pressions de la direction pour "remplir" les postes de dialyse. L'explication tient au mode de financement de ces traitements.

Quand la T2A (tarification à l'activité) a été mise en place en 2007, la définition des tarifs pour les séances de dialyse, c'est-à-dire la somme que la Sécu verse pour chaque patient dialysé, a été très chaotique. Et selon la Cour des Comptes, qui a publié un rapport très critique sur cette question, cela a abouti à fixer de nouveaux tarifs totalement surévalués. La dialyse est donc une activité très lucrative et forcément attractive pour des établissements de santé à qui on demande constamment de réduire les déficits.

Des dérives dans la prise en charge des patients

Ce système conduit à certaines dérives dans la prise en charge des patients. Le premier effet pervers, c'est qu'on a tendance à mettre certains patients en dialyse trop tôt, alors qu'il existe des recommandations très précises sur le taux de perte de capacité rénale qui doit justifier le démarrage du traitement. Cela signifie donc parfois plusieurs mois de dialyse qui ne sont pas nécessaires.

Et il y a aussi des dérives concernant le choix du mode de dialyse. Il existe plein de possibilités en fonction de la situation de chaque malade. Mais la majorité des patients sont systématiquement orientés vers des dialyses en centre, donc dans un hôpital ou une clinique. C'est la prise en charge la plus lourde. En principe, elle doit être réservée aux patients âgés ou dont l'état de santé nécessite une forte surveillance médicale. Mais dans la réalité, c'est loin d'être le cas. Sans doute parce qu'il s'agit de la modalité la plus rémunératrice. On estime que chaque malade dialysé en centre génère un revenu d'environ 6.000 euros par an pour les néphrologues libéraux. Il n'est pas question de stigmatiser cette profession, mais on peut penser que ces tarifs n'incitent pas vraiment à proposer aux patients des alternatives.

La dialyse à domicile trop peu développée en France

Parmi les alternatives, il y a la dialyse à domicile. Or, celle-ci est très peu développée en France. Moins de 8% des patients français sont en dialyse à domicile contre 20 à 30% en Suède, aux Pays-Bas ou au Canada. Il est impossible de mettre tous les patients en dialyse chez eux parce que cela demande une certaine autonomie (il faut accepter de se piquer soi-même, de se brancher à une machine) mais ce chiffre particulièrement bas pose question.

La dialyse à domicile rapporte beaucoup moins d'argent aux établissements de santé et aux néphrologues que les autres types de dialyse. Ce n'est peut-être donc pas un hasard si la dialyse à domicile est rarement proposée. Selon une enquête menée par l'association Renaloo, un patient sur deux estime avoir été mal informé ou pas informé du tout sur ce mode de traitement. Pourtant, la dialyse à domicile permet de retrouver une certaine indépendance. Le patient n'est plus obligé de faire des kilomètres tous les deux jours pour se rendre à l'hôpital, il peut adapter ses horaires de traitement et retrouver une certaine qualité de vie…

De plus, la dialyse à domicile coûte beaucoup moins cher à l'Assurance maladie. En comparant le coût d'un patient dialysé à l'hôpital et celui d'un patient en dialyse péritonéale (une forme d'auto-dialyse, sans machine) à domicile, il y a une différence de 13.300 euros par an.

Ces conditions de financement entraînent clairement une perte de chances pour certains malades. Même s'ils sont des candidats idéals à la greffe, ils ne sont pas inscrits sur les listes d'attente ou beaucoup trop tard, parce que ça arrange tout le monde de les maintenir en dialyse. Or, les statistiques sont implacables. Un homme qui démarre une dialyse à l'âge de 30 ans a une espérance de vie de 47 ans (contre 80 pour la population générale). S'il est greffé, il peut espérer vivre jusqu'à 61 ans. Il y a donc urgence à réformer ce secteur. D'autant plus qu'il est assez rare de pouvoir combiner à la fois économies pour la Sécu et meilleure qualité des soins pour les patients.

Le don du vivant, piste la plus prometteuse

Pour faire face à la pénurie des greffons et ainsi favoriser la greffe, il est possible de donner un rein de son vivant à un membre de sa famille mais aussi à un ami proche, le système s'est beaucoup assoupli ces dernières années. Toutefois le don du vivant a encore beaucoup de mal à décoller. En France, les greffes à partir de donneurs vivants ne représentent que 10 % du total des greffes rénales alors qu'en Grande-Bretagne ou aux Pays-Bas, ce taux se situe entre 40 et 50 %.

Les explications à ce retard sont multiples, mais une d'entre elles reste la méconnaissance : d'une part du grand public qui ignore tout de cette technique, et d'autre part des équipes médicales. Il y a aussi un manque d'information et parfois quelques réticences puisque ce type de greffe implique d'opérer une personne qui n'est pas malade pour lui prélever un rein. Et même si le risque est minime, en chirurgie le risque zéro n'existe pas.

Un engagement de chacun est nécessaire

Un plan greffe a été lancé en 2011 pour faire bouger les choses, mais rien ne pourra changer sans l'engagement de chacun. 

Que vous soyez d'accord ou non pour donner vos organes, il est indispensable de le dire à vos proches. La carte de donneur ne suffit pas car elle n'a aucune valeur légale. Pour éviter que votre famille prenne la décision à votre place, il faut faire connaître votre position. Certes cette discussion n'est pas toujours facile à avoir, mais au-delà des économies pour la Sécurité sociale, cela permet surtout de sauver des vies. En 2011, 216 personnes sont mortes faute de greffon disponible…