Secteurs 1, 2 ou 3 des médecins : à quels tarifs correspondent-ils ?
Secteur 1, 2 ou 3 ? Conventionné ou pas ? À quoi correspondent les secteurs des médecins ? Quels sont les tarifs ? Et sur quels remboursements débouchent-ils ? Réponses pratiques.
Pour comprendre les différents secteurs des médecins, il faut tout d'abord savoir qu'un médecin dépend d'une convention médicale, qui lui permet d'exercer suivant un des 3 secteurs.
Les secteurs 1 et 2 sont dits "conventionnés", à l'inverse du secteur 3. Ce terme signifie que les prix demandés par les médecins dépendent de la convention et ne sont pas totalement libres. Ils sont pris en charge à 70% par la sécurité sociale.
Que signifie un médecin en secteur 1 ?
Un médecin exerçant en secteur 1 fixe ses tarifs en fonction de la convention médicale, et donc sur la base de remboursement de la sécurité sociale.
Par exemple, pour un généraliste ou un spécialiste en secteur 1, le tarif de base est fixé à 25€ par la convention médicale. Le remboursement par l'assurance maladie est de 70% du tarif de base, soit 16,50€ (déduction faite du forfait de 1€, qui n'est jamais remboursé).
C'est la complémentaire santé qui prend en charge le reste ce que l'on appelle le ticket modérateur, sous les conditions fixées dans votre contrat, 100%, 200% ou autre. Par exemple une prise en charge à 100% signifie que la mutuelle prend en charge à hauteur du tarif de la sécurité sociale, soit 25€ maximum. Le dépassement d'honoraire n'est donc pas pris en charge.
Si les conditions fixent 200%, 50€ maximum sont pris en charge au total, un dépassement d'honoraire de 25€ est donc couvert par la complémentaire santé.
Une majoration peut avoir lieu pour les pathologies complexes. Et il existe des exceptions : le tarif des cardiologues est de 51€, celui des neurologues et neuropsychiatres et des psychiatres à 41,70€.
Nota bene, les médecins en secteur 1 ne sont pas autorisés à pratiquer de dépassement d'honoraires, sauf dans des cas exceptionnels comme une exigence particulière du patient sur le lieu ou l'horaire de la consultation.
Quels tarifs pour un médecin en secteur 2 ?
Le secteur 2 est appelé conventionné à honoraires libres. Les tarifs des consultations sont fixés librement par le médecin en secteur 2 mais avec des limites à ne pas dépasser.
Mais la prise en charge dépend d'un autre paramètre, l'adhésion ou pas du médecin à l'OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée). Un médecin adhérent est obligé de respecter un dépassement d'honoraires encadré.
Si le médecin est adhérent à l'OPTAM, quel que soit le tarif qu'il vous fait payer, la base du remboursement sera de 25€. Soit un remboursement de 16,50€.
S'il n'est pas adhérent, qu'il vous fasse payer 30 ou 50€, le remboursement par la sécurité sociale sera calculé sur le tarif de 23€ (tarif de la convention médicale), soit 15,10€ une fois le forfait déduit de 1€.
Le reste sera pris en charge par la complémentaire santé, selon les conditions du contrat.
Qu'implique un médecin en secteur 3 ?
En secteur 3, le médecin est déconventionné. Autrement dit il est en dehors du système conventionnel, régi par la sécurité sociale et peut fixer librement ses tarifs.
La consultation n'est quasiment pas prise en charge puisque vous êtes remboursé sur la base du tarif d'autorité, soit 0,61€ pour une consultation de médecine générale et 1,22€ pour une consultation chez un spécialiste... Toute la prise en charge repose alors sur la complémentaire santé.
Sources :