À chacune sa contraception !

La pilule reste un contraceptif très répandu en France. Mais d'autres moyens de contraception existent : DIU, implant, patch ou encore anneau vaginal. Comment s'y retrouver parmi toutes ces méthodes et trouver celle adaptée à chaque mode de vie ?

Comment fonctionne un contraceptif ?

Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours. Au cours des 13 premiers jours, plusieurs ovocytes se développent dans l'ovaire et de l'oestrogène est produit. 

Au 14e jour, l'ovocyte le plus développé est expulsé pour aller vers l'utérus. De la progestérone est alors libérée en grande quantité. Ces hormones sexuelles préparent progressivement la muqueuse utérine et l'épaississent pour que l'ovule puisse y faire son nid en cas de fécondation.

S'il n'y a pas de fécondation, l'ovaire arrête de produire les hormones et cette chute hormonale provoque la destruction d'une partie de la muqueuse utérine, d'où les règles. C'est sur la connaissance de cette physiologie de l'appareil génital féminin que les différentes méthodes de contraception ont été mises au point.

La pilule oestro-progestative agit à trois niveaux. Elle bloque l'ovulation en mettant les ovaires au repos. Elle rend la muqueuse de l'utérus moins accueillante pour empêcher la nidation d'un éventuel oeuf. Au niveau du col utérin, elle modifie le mucus cervical (la glaire) pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col.

La pilule progestative agit en épaississant le mucus et en diminuant l'épaisseur de la muqueuse de l'utérus, empêchant la fixation de l'éventuel oeuf fécondé dans la muqueuse). La molécule désogestrel (Cérazette®) bloque l'ovulation en plus.

Le dispositif intra utérin (DIU), aussi appelé stérilet, peut être au cuivre ou hormonal. Les deux agissent en gênant l'ascension des spermatozoïdes et en rendant la muqueuse de l'utérus inaptes à la nidation, grâce aux effets du cuivre pour le premier type, ou de l’hormone, le lévonorgestrel, diffusée régulièrement par le stérilet hormonal.

La stérilisation, qui compte par exemple la ligature des trompes ou la vasectomie, est une contraception définitive.

Pilule : une contraception hormonale

La pilule est le mode de contraception le plus prescrit en France et il existe dans nos pharmacies plus d'une trentaine de marques de pilules contraceptives. 

Ces pilules peuvent être réparties en deux groupes : celles qui contiennent seulement un progestatif - elles sont prescrites en continu - et celles qui combinent un progestatif et de l'oestrogène. Ces dernières étant le plus souvent prescrites sur 21 jours. Les nombreuses pilules contraceptives ont pour rôle de se substituer aux hormones produites lors du cycle menstruel.

La pilule oestroprogestative agit à trois niveaux. Elle bloque l'ovulation en mettant les ovaires au repos grâce à cette combinaison d'hormones. Elle rend la muqueuse de l'utérus moins accueillante pour empêcher la nidation d'un éventuel œuf. Enfin le pilule oestroprogestative modifie la glaire cervicale pour empêcher les spermatozoïdes de franchir le col.

Aujourd'hui, c'est l'association est préférée, à base de  lévonorgestrel et éthinylestradiol à 20 µg (source : ANSM). Elle est moins à risque de thrombose veineuse que les pilules de 3ème et 4ème génération.

Les pilules uniquement progestatives agissent essentiellement en modifiant la glaire. La molécule lévonorgestrel amincit en plus la muqueuse de l'utérus et le désogestrel, Cerazette®, bloque l'ovulation.

Mais la prise de ces hormones n'est pas dénuée d'effets secondaires. Les progestatifs provoquent essentiellement des irrégularités du cycle ou des saignements entre les règles, parfois des maux de tête, des nausées ou encore de l'acné. Les œstrogènes, eux, peuvent entraîner une prise de poids (1 à 2 kg en moyenne), une rétention d'eau, parfois des douleurs mammaires ou des migraines. 

Mais le risque principal reste la possibilité de faire une thrombose, c'est-à-dire la formation d'un caillot dans une veine à l'origine de phlébite, voire d'embolie pulmonaire ou d'accident vasculaire cérébral.

DIU (stérilet) : au cuivre ou hormonal

Le DIU a longtemps été appelé stérilet, un nom impropre qui donne l'impression qu'il rend stérile,c e qui n'est absolument pas le cas.

Contrairement aux idées reçues, le DIU pour dispositif intra-utérin n'est pas réservé aux femmes ayant déjà accouché : 

"La plupart des gynécologues étaient très réticents à poser des DIU chez des jeunes femmes qui n'avaient pas eu d'enfant. On pensait que la présence d'un stérilet pouvait augmenter le risque d'infection génitale et donc compromettre ultérieurement la fertilité. Mais aujourd'hui, on sait que cette notion est fausse et quand il y a un risque d'infection, cela n'est pas dû à la présence du stérilet mais à l'activité ou au comportement sexuel", explique le Dr Alain Tamborini, gynécologue-obstétricien. 

Il y a en effet différents facteurs qui influencent le risque infectieux : âge de moins de 25 ans, partenaires sexuels multiples, nouveau partenaire depuis moins de 3 mois, plus d'un partenaire sexuel dans l'année, partenaire qui a d'autres partenaires sexuels, etc.

Le stérilet est efficace pendant cinq ans et il est recommandé de faire un contrôle au minimum une fois par an. Comme la pilule, le stérilet est un mode de contraception fiable. Lorsqu'il est correctement posé, le risque de grossesse est inférieur à 1%. Le DIU peut être hormonal ou au cuivre, ce dernier représentant plus de la moitié des ventes (ANSM).

Implants, anneaux, patch : d'autres méthodes hormonales

L'implant progestatif

Ce bâtonnet un peu plus petit qu'une allumette contient un progestatif, l'étonogestrel. Une très faible quantité est régulièrement libérée et va assurer l'effet contraceptif de trois manières. Le progestatif bloque l'ovulation, il rend la glaire plus épaisse (ce qui empêche les spermatozoïdes de la traverser) et il diminue l'épaisseur de l'endomètre. Il est placé sous la peau du bras par le gynécologue. Il peut y être laissé trois ans. 

Attention, il peut provoquer des saignements en dehors des règles chez certaines ou les supprimer chez d'autres. Autres inconvénients : il peut favoriser de l'acné ou une prise de poids. Mais il est très efficace (plus de 99%) et il n'a pas d'effets sur la glycémie ou les lipides, à l'inverse de la pilule.

Sur ordonnance médicale. Son coût : environ 138 euros, pris en charge à 65% par l'Assurance-maladie.

L'anneau vaginal

Tube souple et transparent de 5 cm de diamètre, l'anneau contient des hormones oestro-progestatives. Celles-ci bloquent l'ovulation. La souplesse du tube permet d'en faire un 8 et de l'introduire facilement dans le vagin. Au bout de trois semaines, il faut le retirer pendant sept jours. Les règles surviennent alors. À la fin de cette semaine, un nouvel anneau est posé. S'il est bien utilisé, l'efficacité est proche des 99%. Mais il faut respecter à la lettre la pose de trois semaines et l'arrêt de sept jours. Pas un jour de plus ou de moins ! 

La diffusion en continu évite les pics hormonaux et minimise les effets indésirables. Mais comme pour toute contraception hormonale, maux de tête, prise de poids, acné sont possibles.

Sur ordonnance médicale. Son coût : 15 euros le lot de trois anneaux, non pris en charge par l'Assurance-maladie.

Le patch

Ce timbre adhésif libère en continu une association de progestatif et d'oestrogène (comme la pilule minidosée). Il se colle sur la peau du bras, de la fesse, de l'épaule ou encore de l'abdomen ou du bas du dos. On le pose une fois par semaine, trois semaines de suite. La quatrième semaine se fait sans patch, ce qui entraîne les règles. 

Efficace à plus de 99%, il a les inconvénients des contraceptions hormonales avec parfois une irritation de la peau. Autre risque : il se décolle parfois (dans 3 à 5% des cas), il faut alors en changer rapidement et utiliser un préservatif pendant sept jours.

Sur ordonnance médicale. Son coût : 15 euros par boîte de trois patches, non pris en charge par l'Assurance-maladie.

Et la contraception d'urgence ?

En cas de rapport sexuel non protégé ou d'accident de contraception (oubli de pilule, préservatif défectueux,...), un seul recours : la contraception d'urgence. Mieux connue sous le nom de pilule du lendemain (ce qui n'est pas tout à fait vrai), elle contient un progestatif. Il perturbe à la fois l'ovulation et la nidation (l'endomètre est alors incapable d'accueillir l'œuf s'il y a une grossesse). Il faut prendre un comprimé dans les trois jours qui suivent le rapport non protégé. Et plus le comprimé est pris rapidement, plus il est efficace ! L'efficacité varie de 58 à 95% suivant le délai de prise.

En vente libre, sans ordonnance. Son coût : gratuite pour les mineures, elle est disponible dans les pharmacies, les centres de Planning familial et les infirmeries scolaires. Pour les majeures, elle est en vente libre à 7,60 euros.

La pilule du surlendemain se prend dans les 5 jours, et elle est composé d'ulipristal acétate. Son efficacité varie de 73 à 85% suivant le délai de prise. Elle est gratuite pour les mineures, et coûte 19,77€, pris en charge à 65% si une ordonnance est présentée.

En cas de vomissements dans les 3 heures suivant la prise de pilule du lendemain ou du surlendemain, un autre comprimé doit être pris. Les deux pilules ne sont pas efficaces sur les rapports suivants donc elles nécessitent d'utiliser le préservatif jusqu'aux règles suivantes et de consulter son médecin pour opter pour une contraception fiable.

Préservatifs, spermicides, méthodes naturelles...

Les spermicides : une contraception peu efficace

Ils contiennent des substances qui détruisent les spermatozoïdes ou les rendent inactifs. Vendus sans ordonnance, ils ont différentes formes : gels, ovule, crème, éponge. On les applique dans le vagin un certain temps avant le rapport (variable selon la forme), ils sont efficaces plus ou moins longtemps et il ne faut pas prendre de douche vaginale dans les 6 heures qui suit le rapport. Attention, c'est l'un des moyens contraceptifs les moins efficaces (avec 1% d'échec pour des spermicides bien utilisés) et ils ne protègent pas des MST. Ils sont en plus coûteux. A coupler au préservatif.

En vente libre. Leur coût : de 1 euro la dose pour les ovules ou crèmes multidoses à 6,50 euros les quatre éponges.

Le préservatif, la valeur sûre ?

Le préservatif est idéal pour se protéger à la fois des Infections Sexuellement Transmissibles (IST), du sida et d'une grossesse non désirée. A deux conditions : être correctement posé et ne pas être défectueux. Le préservatif se déroule sur le pénis en érection, juste avant le rapport sexuel. Il ne peut être utilisé qu'une seule fois et il est tout de même moins efficace que la pilule ou le Dispositif Intra Utérin (DIU).

En vente libre. Son coût : de 0,20 à 0,70 euros/unité environ

Et le préservatif féminin ?

Là encore, c'est le moyen idéal pour se protéger à la fois d'une grossesse et des IST. Il s'agit d'une gaine munie d'un anneau à chaque bout. Il faut tordre l'anneau du côté fermé et l'introduire dans le vagin. L'autre bout se place à l'extérieur sur les parties génitales. Solide, doux, il peut être posé longtemps avant le rapport. Ce qui n'interrompt donc pas les préliminaires... Inconvénients : il peut faire du bruit (à type de bruits d'air), il est lui aussi moins efficace que la pilule ou le DIU (5% d'échec quand il est bien utilisé). Et il est surtout cher.

En vente libre . Son coût : 1 euro/unité

Méthodes naturelles : plutôt risquées

D'un point de vue médical, les méthodes naturelles (Ogino, Billing, "retrait",...) ne sont pas assez efficaces : 20 à 40% d'échec. Elles nécessitent une bonne connaissance de son corps. Mais elles ont l'avantage d'être gratuites et utilisables par tout le monde, notamment dans les pays où les moyens de contraception ne sont pas accessibles.

Stérilisation définitive : pour les femmes comme pour les hommes

Pour celles et ceux qui ne veulent pas ou plus d'enfants, la contraception définitive est une option intéressante. Un impératif : être sûr de son choix car cette méthode est irréversible.

Les hommes peuvent donc se tourner vers la vasectomie et les femmes vers la stérilisation définitive, qui passe le plus souvent par une ligature des trompes. Ces méthodes sont légales en France depuis 2001, pour toutes les femmes et les hommes majeurs, sans condition d'âge ni de nombre d'enfant minimum. Après une première consultation qui vise à informer les patients sur les modalités de l'opération et les conséquences de la stérilisation, quatre mois de délai de réflexion doivent être respectés. 

La vasectomie peut avoir lieu en ambulatoire, c'est-à-dire sans hospitalisation, sous anesthésie locale quand la stérilisation féminine requiert une anesthésie générale et une courte hospitalisation.

Contraception : et si vous consultiez une sage-femme ?

Pour obtenir un moyen de contraception, les femmes s'adressent en grande majorité à leur médecin généraliste ou à leur gynécologue. Pourtant, depuis 2009, elles peuvent aussi se tourner vers les sages-femmes.

La loi autorise en effet les sages-femmes à prescrire une contraception, mais uniquement lorsque les patientes sont en bonne santé : "Quand une pathologie se présente, on a une obligation d'orienter les patientes vers un médecin gynécologue qui pourra les prendre en charge", explique Aurélie Michon-Braconnier, sage-femme.

Pour les sages-femmes, pas question de faire concurrence aux gynécologues mais simplement de faciliter la prise en charge des patientes : "De plus en plus de collègues sages-femmes sont installées en libéral, de plus en plus travaillent en gynécologie et on a en parallèle de plus en plus de gynécologues qui partent à la retraite. La population augmentant, beaucoup de femmes ont besoin de se faire suivre donc il y a de la place pour tout le monde", confie Aurélie Michon-Braconnier.

Depuis 2016, la loi autorise également les sages-femmes à pratiquer la vaccination et l'IVG médicamenteuse.

Un site pour bien choisir sa contraception

Santé Publique France a mis en ligne aujourd’hui un questionnaire à destination des femmes, pour les aider à mieux choisir leur contraception. 

De nombreux éléments sont passés en revue : leurs expériences passées, leurs préférences de modalités de prise, ou encore leurs antécédents médicaux, leurs pathologies et traitements en cours…

Ce site permet également de déconstruire les idées, comme le DIU est réservé aux femmes qui ont eu des enfants.